听力重建启聪行动人工耳蜗捐赠项目 威海残疾人联合会.doc

山东省0-6岁残疾儿童抢救性康复救助项目 人工耳蜗救助项目 申 请 表 听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日 申报年龄： 岁 月 日 _______ 省残疾人联合会印制 填报说明 此表适用于“山东省0-6岁残疾儿童（人工耳蜗）救助项目”申请者。 此表由听障儿童法定监护人和专业人员填写。 此表由十八项内容组成，具体填写要求说明如下： 此表用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写，表中各项内容如有缺项、漏项视为无效申请。 此表要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。 第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人均收入家庭上年度总收入家庭总收入包括四大部分： 工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。 经营性净收入：指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。 财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。 保修期产品配件出现故障导致使用者不能正常使用的，免费维修；家庭家庭上年度总收入÷家庭人口数 助听器品牌型号：左耳 ；右耳 (四)申请者目前所在机构： □ 机构康复（康复时间 ____ 个月） 康复起始时间： 年 月 至 年 月 现在所在康复机构名称： □家庭训练 □未接受康复□普通幼儿园或学校（就读时间 ____ 个月） 就读起始时间： 年 月 至 年 月 现在所在普通幼儿园或学校名称： 现所在普通幼儿园或学校出具就读证明原件及成绩单复印件： （五）家长评价申请者目前语言能力：简单交流 □ 能说几个词 □ 无任何语言 □ （六）家庭康复认识及术后期望值 家长是否接受过康复培训： 是 □ 否 □ 家长对手术植入风险和术后康复的重要性的认识：有 □ 无 □ 家长对人工耳蜗植入后的期望值：能听到声音□ 能简单交流□ 能正常交流□ 家庭中是否有专人陪伴康复：有 □ （与儿童的关系 ） 无 □ 法定监护人签字： 专业人员签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 四、法定监护人及家庭其他成员户口簿复印件 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 法定监护人身份证复印件（二代身份证正反两面均需复印） 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 六、家庭经济收入证明原件 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 拟选术后康复机构接收证明 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 耳聋时间证明（18岁以内语后聋申请者提供） 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 九、行为测听：裸耳和助听听阈测试报告单原件 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 十、声导抗测试报告单原件（附图） 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 十一、听性脑干反应（ABR）测试报告单原件（附图） 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 十二、40Hz相关电位或多频稳态诱发电位测试报告单原件（附图） 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 十三、耳声发射（OAE）测试报告单原件（附图） 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期 十四、颞骨CT报告单原件（报告中必须描述内耳发育状况） 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 十五、颅脑磁共振成像（MRI）报告单原件（如果有检查报告粘贴此处） 文件 粘贴处 核对人签字： 核对日期： 十六、听觉言语能力评估