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《病理与临床应用》课程 实训教程 项目5：心血管系统疾病 任务15 风湿病 拟实现任务（知识与能力目标） 理论：掌握风湿病的基本病变、风湿小体的结构。熟悉各组织器官风湿病变的病理变化。了解风湿病的病因与发病机制。 实践：能够辨识风湿病的基本病理变化；熟练认出风湿小体镜下各种结构特征。 应用：语言解释风湿性心脏病的病变特点和心外器官的风湿病变案例分析；讨论二尖瓣狭窄的形成机理及所引起的血液动力学改变。 【实训要求】 1. 掌握风湿性心肌炎的病变特点并绘制镜下组织图表述； 2. 能够熟练辨识风湿病的基本病理变化。 3. 熟悉风湿性心瓣膜病的病变特点并能表述其所引起的心脏形态改变及所导致的机体内血液动力学改变。 【大体标本观察】 1.急性风湿性心脏病：(acute Rheumatic heart disease) 心脏体积增大，左心腔扩张，左室壁增厚。在二尖瓣或主动脉瓣的闭锁缘上有成串的灰白色、成串的、单行排列的赘生物。赘生物附着牢固、不易脱落，瓣膜轻度增厚。 ２．慢性风湿性心瓣膜病：(chronic Rheumatic valvular disease) 二尖瓣狭窄：二瓣膜增厚、变硬、卷曲、相邻瓣膜互相粘连、缩短致瓣膜开放时不能完全张开。 ３．亚急性细菌性心内膜炎 (subacute infective endocartis) 心脏体积明显增大。主动脉瓣（或二尖瓣）遭到严重破坏。瓣膜上见多个较大且大小不一的菜花状赘生物，赘生物污秽、灰黄色、质松脆、易脱落。 【镜下标本观察】 １．风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis） 低倍镜下，在心肌间质内可见一些散在分布的风湿小体，多位于血管周围。呈圆形、椭圆形或者梭形。 高倍镜下，风湿小体主要由增生的风湿细胞构成。该细胞的特点是细胞较大，胞浆丰富，嗜硷性染色．单核或多核，核大、呈卵圆或椭圆形、空泡状，染色质多浓集在中央，纵切面上呈毛虫样，横切时核似猫头鹰眼睛。风湿小体中可见少量淋巴细胞和单核细胞浸润，有时在中央尚可见纤维素样坏死及纤维母细胞。 ２．风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis） 低倍镜下找到心瓣膜及其表面的赘生物。 高倍镜观察：赘生物主要是由血小板和纤维素凝集形成的白色血栓。（注意赘生物的底部有无机化？此种生物是如何形成的？） ３．亚急性感染性心内膜炎（瓣膜细菌性赘生物）（(subacute infective endocartis） 低倍镜下找到心瓣膜及赘生物，瓣膜增厚并有不规则缺损，有较大的赘生物附着。 高倍镜下见赘生物由大片伊红色粉尘状的血小板和网状的纤维蛋白所构成，其中可见较多的白细胞和蓝色的菌落，有时还可见到紫蓝色的钙盐沉着区。（生物在瓣膜附着处可见炎症细胞浸润，是何种细胞？并注意此处有无机化。） 【绘制镜下病变特点图】 风湿性心肌炎 【讨论】 1. 用炎症基本理论分析风湿病的三个基本病变的发生发展过程。 2. 讨论二尖瓣狭窄的形成机理及所引起的血液动力学改变。 【临床病例讨论】 病例1： 男性，21岁，咽部不适3周，发热，双下肢水肿、疼痛3天入院。 检查：体温39.7℃，心率95次/分，双侧膝关节、踝关节肿胀，活动受限。心、肺、肝无异常发现，血沉加快，抗O滴度升高。 思考： （1)该男性可能患有哪种疾病？该病变的基本特征是什么？ （2）膝、踝关节发生了何种病变？病变特点是什么？ 病例2： 患者，男性，26岁。因心悸、气促明显发作10余天，突然神志不清伴右侧肢体瘫痪1天入院。患者近四、五年来劳动后偶觉心悸气促，但休息后即好转。l个多月前因龋齿到诊所拔牙，术后当晚自觉不适，并有发热，服药后退热。近10天来心悸、气促加剧，入院当日突然神志不清，右侧肢体不能活动，急诊入院。既往史：幼年时经常咽痛、发热，并有肢体关节肿痛史。体格检查：入院后神志已清醒，但右侧肢体仍瘫痪，肌张力增强，口唇略发绀，不能平卧，呼吸 28次／min，心率 140次／min，体温 38．80C，血压 16．5／11.5kPa，心界向左右侧扩大，主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音。双肺底部闻及湿性罗音。肝肋下3cm，脾于左肋下可触及。实验室检查：外周血白细胞15X109/L，其中中性粒细胞0．86；尿常规，蛋白（+），红细胞（＋）。入院后经治疗，症状未见明显好转。入院第 10天，于夜间大便时呼吸困难突然加剧，明显发绀，抢救无效，心跳、呼吸停止死亡。 尸检摘要 ：心脏体积增大，重量420g，各心腔扩大，左心室肌壁增厚（1.4cm），主动脉瓣增厚、粘连，其心室面见息肉状污秽赘生物，约花生米大小，表面粗糙不平。双肺瘀血水肿，肝脏重 1800g，切面褐黄相间似摈榔样。脾脏重 300g，切面见三角形梗死灶。左肾上极皮质区包膜下见灰白色