《骨骼肌肉创伤》.docVIP

第 三十三 章 骨骼肌肉创伤 一、概述 骨骼肌肉的创伤发生率高，在85%的钝性创伤患者都有骨骼肌肉的损伤。虽然这些损伤较少直接导致患者死亡或截肢，但如果对这些创伤的评价和处理不当，仍会给患者的生命和肢体造成伤害。急诊医生应能及时发现这些创伤，了解损伤的解剖结构，保护患者避免致残程度加重，预见到并极力避免并发症的发生。 较为严重的骨骼肌肉创伤通常都说明患者遭受了严重的暴力。比如，当一个患者合并有上肢、下肢的长骨骨折时，预示患者遭受了严重的暴力，很有可能同时合并内部脏器的损伤。骨盆不稳定骨折和股骨错位性骨折常有血管的活动性出血存在，因此可能导致患者循环不稳定。严重的肌肉挫伤使大量肌红蛋白入血，然后沉积在肾小管，导致肾小管堵塞和急性肾功能衰竭。在完整的肌肉筋膜内的组织发生肿胀，会发生筋膜综合征，如果不能及时发现和处理，轻者肢体不保，重者危及生命。脂肪栓塞虽然不常见，但在长骨骨折时可能发生，其后果是导致患者肺功能受损和机体缺氧。 应优先处理那些危及呼吸道、气体交换和循环稳定的情况。但这并不是说肌肉与骨骼的创伤就可以等后期处理，我们应从整体的角度处理患者，应当及时处理那些严重的骨骼肌肉创伤，使患者得到尽可能理想的预后。 虽然急诊医生对患者进行了系统的评价和处理，但是对待复合伤患者，仍有可能遗漏一些小的骨折和软组织损伤，这就要求我们在治疗的过程中，仍要对患者的伤情进行细致的了解，以便发现和处理那些小的损伤。 二、首次评估与急救复苏 在对创伤患者首次评估时，及时发现并控制大的、活动性出血非常重要。比如在深部的大血管可能在软组织接受暴力时断裂，导致大失血。在急诊室最有效的止血手段是直接加压包扎。 长骨骨折时的失血量可能很大，比如股骨骨折可能有1500到2000毫升的血液进入大腿的组织间隙，导致临床III度休克。如果及时用夹板固定，既可以因减少活动使出血量减少，还能在局部形成张力包裹效应，同样使出血减少。在处理开放性骨折时，用无菌敷料局部加压包扎以止血。当然，止血的同时应及时给予患者容量复苏。 三、首次评估时的操作与检查 （一）骨折的固定 骨折固定包括两部分，一是按照解剖结构使受伤的肢体尽可能地恢复到原来的解剖位置，这要通过线性牵引并使组织复位；二是利用装置减少骨折处的活动。在急诊室不可能实现完全的复位和彻底的固定，这样做，如通过夹板固定可以减少出血量、减少疼痛及避免进一步的软组织损伤。在处理开放性骨折时，急诊医生一定不要把暴露的骨折断端进行复位，因为所有开放性骨折都需要外科医生进行清创后才可以复位。 在处理关节脱位时通常用夹板简单固定即可。如果能够通过闭和复位，然后把关节固定在解剖位置更好。如果复位不成功，可以用枕头或打石膏的办法把脱位的关节固定制动，等待以后复位。 在完成需要优先处理的复苏治疗后，应尽早应用夹板固定受伤的肢体。早期固定既可以减少出血，有能减轻疼痛。 （二）X线检查 通常是在对患者进行二次评估时进行X线检查。根据患者的血流动力学状态、受伤的机制以及临床体检的发现，急诊医生决定何时进行X线检查和照射的部位。应予注意的是，对于复合伤患者，在没有发现明显的失血部位，而患者的血流动力学出现不稳定时，应摄骨盆的前后位像，骨盆骨折可以导致腹膜后的大失血。 四、二次评估 （一）病史采集 1. 创伤的机制 通过向院前急救人员、患者本人和家属及现场目击者询问事故发生当时的情况，记录完成病史，还应询问患者的既往病史。对创伤发生机制的了解非常重要，这能提供发现那些不明显损伤的线索。急诊医生不仅要通过对创伤现场发生情况的了解，分析出那些可能存在的创伤，还应尽可能多地了解以下情况： （1）事故发生前患者在机动车内的位置，如是驾驶员还是乘客。这些资料可以提示骨折的种类，比如当发生车辆侧面撞击时，患者可能遭受了从侧面挤压引起的骨盆骨折。 （2）事故发生后患者的位置。比如是在车内还是被抛出车外，如被抛出车外，抛出的距离是多少。一般说来，被抛出车外的患者损伤情况较为严重，还常同时存在其他的创伤。 （3）车辆外部的损伤情况。比如车辆正面相撞时车头变形，此种情形下可能发生患者的髋关节脱位。 （4）车辆内部损伤情况。比如方向盘变形，仪表板损坏，挡风玻璃破碎等。有此类情形时患者可能发生胸骨、锁骨、脊柱等骨折和髋关节脱位。 （5）当时患者是否系安全带。是何种安全带？应用是否得当？安全带使用不当可以导致脊柱骨折或腹腔内脏的损伤。 （6）坠落伤患者坠落的高度和着地部位。这些资料提示创伤发生的部位。比如高空坠落的患者双足着地，他可能合并有踝关节和脊柱的骨折。 （7）患者如为撞击伤，撞击物的重量以及撞击的部位，是否有长时间的压迫。撞击伤后由于皮下的骨骼表面或肌肉组织受到的碾磨挤压程度不同，患者表现可以是轻微的软组织挫伤，也可以是撕裂伤、筋膜综合征或组织缺损。 （8）事故