《问诊与病历书写(修改稿)》.docVIP

临床技能学习速查手册之一 问诊及病历书写 说 明 问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。 问诊内容 一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。 主诉 指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。 现病史 指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。 起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间； 主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素； 病因与诱因：发病的有关病因及其诱因； 病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现； 伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问； 诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名