个案调查表汇编.doc

目 录 鼠疫个案调查表 1 霍乱个案调查表 4 SARS病例个案调查表 8 艾滋病病例个案随访表 14 艾滋病职业暴露个案登记表 15 甲型（戊型）肝炎个案调查表 18 乙肝个案调查表 20 丙肝个案调查表 22 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 24 急性弛缓性麻痹病例随访表 28 人感染高致病性禽流感个案调查表 30 麻疹个案调查表 35 流行性出血热个案调查表 37 狂犬病个案调查表 40 流行性乙型脑炎病例个案调查表 42 登革热（登革出血热）个案调查表 46 炭疽个案调查表 50 细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表 52 细菌性痢疾个案调查表 54 肺结核个案调查表 57 伤寒、副伤寒个案调查表 59 流行性脑脊髓膜炎个案调查表 63 百日咳个案调查表 66 白喉个案调查表 67 新生儿破伤风个案调查表 69 猩红热个案调查表 70 布鲁氏菌病个案调查表 72 淋病个案调查表 73 梅毒个案调查表 75 钩体病个案调查表 77 血吸虫病个案调查表 80 疟疾个案调查表 82 流行性感冒个案调查表 84 流行性腮腺炎个案调查 85 风疹个案调查表 87 急性出血性结膜炎个案调查表 89 麻风病个案调查表 91 流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表 92 黑热病个案调查表 94 包虫病个案调查表 97 丝虫病个案调查表 99 感染性腹泻个案调查表 101 手足口病个案调查表 103 水痘个案调查表 105 人感染猪链球菌病个案调查表 110 不明原因肺炎个案调查表 114 肠出血性大肠杆菌O157：H7病例个案调查表 118 诺如病毒急性胃肠炎个案调查表 121 病毒性脑炎个案调查表 124 军团菌肺炎个案调查表 126 蜱源立克次体病个案调查表 128 肺吸虫病个案调查表 130 原因不明疾病个案调查表 131 鼠疫个案调查表 （市CDC地防所提供） 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.5职业（1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员 （6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口 1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日 1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日 1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 （1）是 （2）否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口 2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口 2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口 2.6最高体温（ ℃） 口口 2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 口 2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 口口口 2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透