医疗机构校验申请书-甘肃卫计委.docVIP

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（