02-肺炎演示教学.ppt

病原学检测的标本和方法 血液 血培养 避免表皮葡萄球菌污染，穿刺点皮肤充分消毒 菌血症是间歇性的，应在1小时内在2-3个不同的地方采血 住院的CAP病人都应做血培养 呼吸道分泌物 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 痰液采集 痰液涂片革兰染色 镜检细菌、真菌、抗酸杆菌等 筛选合格标本 接种培养 侵袭性下呼吸道取样 防污染标本毛刷（PSB） 支气管肺泡灌洗（BAL） 病原学检测的标本和方法 病原学检测的标本和方法 胸腔积液 生化、常规、细菌培养 免疫血清学检测：非典型病原体 抗原检测 军团菌抗原检测 真菌感染 隐球菌荚膜多糖乳胶凝集实验 曲霉半乳甘露聚糖（GM）试验 １-３-β-D葡聚糖（G）试验 检测结果诊断意义的判断 确定 血或胸腔积液培养到病原菌 经支气管镜或人工气道吸引标本培养病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量++）、BALF标本≥104cfu/ml（半定量+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体试验阳性且抗体滴度4倍以上增高 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 入院3天内多次培养到同种菌 血清肺炎衣原体、支原体抗体IgM、 IgG滴度增高 无意义 上呼吸道正常菌群（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌 痰培养多种菌少量生长 痰涂片和痰培养 涂片和培养结果相互印证和补充 涂片发现肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等苛养菌，即使培养阴性，仍具有重要意义 其他G-杆菌只有在涂片和培养均阳性时才有意义 仅有培养阳性而涂片阴性，大多是污染菌或低浓度定植菌 诊断依据——中华医学会呼吸分会2001年制定的CAP临床诊断依据 新近出现的呼吸道症状或原有症状加重 发热 肺实变体征和（或）湿性罗音 WBC＞10×109 ／L或＜ 4×109 ／L，伴或不伴核左移 胸部影像学 除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症 诊断与鉴别诊断 任何一项 鉴别诊断 肺梗死/肺栓塞 肺／胸膜结核 肺癌 膈下炎症 罕见疾病（肺嗜酸粒细胞浸润、结缔组织病的肺部表现、急性外源性过敏性肺泡炎、肉芽肿性血管炎） 影响CAP的严重程度和死亡的主要危险因素 年龄大于65岁 存在基础疾病 体征异常（呼吸窘迫、休克、意识障碍等） 实验室及影像学异常 2001年ATS重症肺炎标准 重症CAP的临床判断指标 1条主要标准或2条次要标准 主要标准 次要标准 1. 需要机械通气 1. 呼吸频率≥30次／分 2. 48小时内肺部浸润增加＞50% 2. PaO2／FiO2＜250 3. 急性肾衰竭 尿量＜80ml／4h或非慢 性肾功能不全者血肌酐＞2 mg／dl 3. 双侧或多叶肺炎 4. 收缩压≤90mmHg 5. 舒张压≤60mmHg 最新ATS指南重症肺炎的标准 主要标准 次要标准 1. 需要机械通气 1. 呼吸频率≥30次／分 2. 脓毒性休克需要血管升压药物 2. PaO2／FiO2＜250 3. 双侧或多叶肺炎 4. 收缩压≤90mmHg，舒张压≤60mmHg 5. 急性肾衰竭 尿量＜80ml／4h或非慢性肾功能不全者血肌酐＞2 mg／dl 治疗——抗菌药物的经验治疗（P32） 肺炎的并发症 肺炎旁胸腔积液 肺脓肿 机化性肺炎 血行播散 心肌炎 呼吸衰竭 脓毒血症和脓毒性休克 应用血管活性药物 糖皮质激素 新鲜血浆 丙种球蛋白输注 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 入院时不存在 不处于感染潜伏期 入院48小时后在医院内发生的肺炎 医院获得性肺炎 与HAP有关的几个概念 呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），是指气管插管/切开（人工气道）机械通气（mechanical ventilation，MV）48-72小时后发生的肺炎。它是HAP中最常见（80%）和最严重的类型。 医疗护理相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP） 流行病学 发病率高，死亡率高，社会负担重 流行环节 感染来源及途径 内源性感染 原发性内源性感染（潜在的病原微生物） 存在于有肺损伤或气管插管MV患者的口咽部及胃肠道 主要发生于MV的前4天内 肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌（既往健康者） 肺炎克雷白菌（基础疾病者，如糖尿病、COPD） 继发性内源性感染（继发定植的病原微生物） 入院前不携带，住院期间定植于口咽及胃肠道 主要为金葡菌、G-潜在病原微生物 经