腹腔镜下器官保留功能重建手术陈湘教授.ppt

中南大学湘雅医院泌尿外科欢迎您！ 腹腔镜下器官保留功能重建手术 中南大学湘雅医院泌尿外科 陈湘 近年来由于器械的不断改进，手术操作者技巧及经验的积累，推进了泌尿外科腹腔镜技术的不断提高，使其术式从早期简单的器官切除手术发展到精细的器官保留功能重建手术，一些高难度的器官功能保留及重建的手术如离断式肾盂成型术、巨输尿管成型术、腔静脉后输尿管成型术及保留肾单位肾部分切除术等皆能在腹腔镜下完成。现将我院开展的该类手术及步骤简介如下： （一）腔静脉后输尿管成形术（手术录象） 手术步骤 1、显露输尿管：于腰大肌前方，纵行打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，充分游离，可显露处梗阻近端扩张的输尿管、部分腔静脉壁、及梗阻远端的输尿管。 2、离断输尿管：于梗阻近端处离断输尿管，远端从腔静脉后拉出。 3、吻合成形：将处于腔静脉后发育不良的一段输尿管剪掉。注意剪掉长度要适当保证远端与近端吻合时没有张力。再将远端不扩张的输尿管口纵行剪开约0.5-1cm，用5/0可吸收线将两端定点吻合一针，插入D-J管，再将吻合口处前后壁间断缝合。 （二）输尿管狭窄段切除+端端吻合术 手术步骤：基本同腔静脉后输尿管成形术。 （三）UPJO成形术（手术录象） 手术步骤： 1、显露肾盂输尿管：腰大肌后方，纵行打开肾周筋膜及脂肪囊，充分游离，暴露肾盂及输尿管上段。 2、裁剪肾盂：于肾盂输尿管连接部稍上方靠肾脏侧，向上裁剪多余的肾盂，直至肾盂顶端，但不完全离断。 3、肾盂输尿管吻合成形：将靠肾脏侧的输尿管壁纵行剪开约1-1.5cm，将此剪开口的远端与肾盂的最下端吻合一针，再将输尿管与肾盂的后壁间断缝合4-5针至肾盂输尿管连接处下方为止。将裁剪的肾盂瓣与残余肾盂连接部完全剪断，病剪断裁剪肾盂与输尿管的连接部。用3/0可吸收线连续交锁缝合肾盂切口直至输尿管上端处，插入D-J管，再缝合输尿管肾盂前壁。 （四）输尿管肾盂高位开口成形术 手术步骤：基本同UPJO成形术。 （五）巨输尿管成形术（手术录象） 1、离断输尿管：于髂外动脉上方打开后腹膜，并向下纵行剪开，充分游离，找到扩张的输尿管，沿其表面向下游离直至与膀胱交界处，注意只游离处大部分前壁，后壁不游离，以保证血供，游离长度约12-15cm。 2、裁剪输尿管：于输尿管前壁纵行剖开12-15cm，适当裁剪掉多余的输尿管壁，避免输尿管腔过窄。 3、输尿管缝合成形及输尿管膀胱再植：输尿管内插入D-J管，用2/0可吸收线连续交锁法将输尿管前壁缝合，向膀胱内注水，选择适当的位置做纵切口打开膀胱约1-1.5cm,将输尿管下端与膀胱切口两端各定点吻合一针.再先后将输尿管内外侧壁与膀胱壁粘膜层间断吻合.再将膀胱壁肌层与输尿管壁吻合一层。使输尿管内翻成乳头状。 （手术录象） 4、关闭后腹膜：用2/0可吸收线连续缝合后腹膜，并于腹膜外置引流管一根于吻合口处。 （六）输尿管膀胱再植术 （手术录象） 手术步骤：同巨输尿管成形术后面步骤 （七）膀胱根治性切除+肠道代膀胱术（手术录象） 手术步骤： 1、游离输尿管中下段 2、清扫盆腔淋巴结 3、游离输精管、精囊及前列腺后壁 4、游离膀胱前壁5、用ligasure离断阴茎背深静脉复合体 6、游离并用ligasure离断膀胱侧韧带及前列腺侧韧带 7、离断尿道及切除膀胱前列腺8、膀胱直肠窝上约15cm处，用ligasure离断部分乙状结肠系膜，并用ligasure横断乙状结肠。用2/0可吸收线纷三层关闭远端乙状结肠口。 9、将双侧输尿管吻合再乙状结肠带上，粘膜层及浆肌层各吻合一层，并置入硅胶支架管从肛门引出。 10、结肠近端拉出腹膜外做造瘘 （八）重复肾上位半肾切除术（手术录象） 手术步骤： 1、显露上下位肾的肾盂输尿管及肾动、静脉：腰大肌前方纵行打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，充分游离至将上下位肾的肾盂输尿管及肾动、静脉完全暴露出来。可见扩张的上位肾盂输尿管。肾动、静脉可能为上下位肾独立的两套，也可能为一支主干向上下位肾各分出一支分支。因此，在离断肾动、静脉前一定要明确血管情况，再紧贴上位肾肾实质处离断肾动、静脉。 2、切除上位半肾：沿上位肾表面向下位肾游离，直至将上下位肾的连接部游离出来，可见一层明显线沟及暗红色与鲜红色的分界线。将上位肾的输尿管于肾盂下约4-5cm处离断，提起近端输尿管，沿着肾盂向上位肾肾窦内游离，直至将上位肾集合系统完全游离出来，可再用电钩或超声刀沿上下位肾肾实质连接部分界线，将肾实质离断，完整切下上位半肾。 3、下位肾创面缝闭：用2/0可吸收线将下位肾创面的两边拉拢缝合，可连续或间断缝合，入两边不能完全拉拢。可于创面上加压一卷止血纱布后再缝合，缝合完毕，喷一层生物蛋白胶。 4、切除残余输尿管：如输尿管扩张很严重，需向下将输尿管完全游离切除。否则，不需要切的太下。