2012新二级医院评审标准医疗组要点解析.pptVIP

实验性医疗管理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料 保护患者隐私制度、措施 尊重患者民族习惯、宗教信仰制度、措施 * 业务院长查房制度 医务科（处）下巡下视制度 定期做出医疗质量、医疗安全管理报告 特殊诊疗服务授权制度 《病历书写基本规范》实施文件下发至各位医师 * 《病历书写基本规范》住院医师培训与岗前培训覆盖率100%，病历书写考核合格率100% 机打病历管理规定 进修医师管理制度、花名册，进修医师上岗授权制度 医务人员技术档案建档率100% * 医疗技术管理 开展的临床技术应当与医院的功能任务相适应，且符合注册的诊疗科目 有指定部门负责医疗技术管理工作 ，制定规范的审批、管理流程 * 有医疗技术管理制度，对临床应用的医疗技术实行分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术 医疗技术分三类 第一类医疗技术要经医院的技术审核组织逐项审核，制定第一类医疗技术目录 * 二、三类医疗技术经医院审核后报送相应的卫生行政部门审批，未批准之前不得开展 二、三类技术按项目分别建立档案实行档案管理制，每年向批准该项技术的卫生行政部门上报临床应用情况 制定医疗技术风险预警机制与损害处置预案，建立一但发生可能影响到质量和安全的情形，立即中止医疗技术应用的机制 * 严格执行新技术准入制度，要建立档案，要实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术 制定高风险诊疗技术操作资格许可授权制度，高风险诊疗技术目录 * 有诊疗技术资格许可授权考评组织，制定资格需可授权项目的考评、复评标准。有完整的授权档案 建立每两年一次的能力再评价再授权制度 医务科要加大监管力度，根据监管情况定期总结、分析、评价提出改进措施 * 手术安全管理 制定围手术期管理制度 手术分级管理制度、分级目录、手术医师资格准入制度、手术医师分级授权制度与程序、手术医师能力再评价与再授权制度与程序，并公开手术医师权限，及时更新相关信息 * 手术风险评估制度、流程 术前讨论制度 为每位手术患者制订手术治疗计划/方案 手术知情同意告知制度与程序 重大（特殊）手术报告审批制度与流程，需报告审批的手术的目录 急诊手术管理制度与流程 * 手术部位标识制度 手术安全核查制度 手术预防抗菌药物临床应用制度、规范 有手术离体组织必须做病理检查的规定、保障措施与流程 术后及时开具医嘱，制定术后治疗计划，及时完成术后首次病程记录与手术记录 * 有相关病发症的预防措施，尤其是“深静脉栓塞、肺栓塞”等并发症的预防措施 制定“非计划再次手术”管理制度与流程，科室与医务科要对“非计划再次手术”进行监测、原因分析 、反馈、整改 建立手术质量管理数据库，定期分析本科室手术质量与安全指标，不断提高手术能力与质量水平 * 手术质量管理重要数据： 住院手术总例数、重点手术例数、死亡例数、术后“非计划再次手术”例数 术后病发症例数 手术感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种 * 临床路径与单病种质量管理（可选，县医院必选） 院临床路径管理委员会与临床路径指导评价小组（院长或业务副院长主持），科临床路径实施小组 院领导要对实施过程和效果进行分析、评价，不断完善和改进路线标准 制定临床路径实施管理制度、程序 * 建立医疗、护理、医技、药学等相关科室分工协调机制 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求作为参照路径，至少实行7个病种的路径管理 单病种覆盖病种应有5个 建立临床路径与单病种质量管理的信息平台 * 每季度对监测信息进行总结分析，提出改进措施 符合进入临床路径的患者入组率＞80%，入组完成率＞70% 建立单病种信息台账 科室有专人上报单病种质量信息，上报信息由高年主治医师或专职质控人员签字确认