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经济援助政策的简明语言总结 怀俄明医疗中心将为某些未保险或拥有有限保险的患者提供免费或折扣价格的有急诊和医疗需要的医疗保 健服务。符合折扣费用资格的患者家庭收入必须低于联邦贫困指标的 200% 到 275%。经济援助还可以适用 于其他有限的情况，取决于患者的医疗账单数额以及患者是否符合某些其他资格的标准。 患者可以通过填写经济援助申请表申请经济援助。 可在 上看到经济 援助申请表、怀俄明医疗中心经济援助政策以及账单和收款政策的副本。申请表和这些政策的副本 亦可通过邮寄、致电 307-577-2421 进行索要，或者可以亲自前往患者经济服务办公室免费获取副本，地 址： nd Patient Financial Services, 167 South Conwell, Casper Wy 82601 or Patient Access 1233 E 2 Street, Casper, Wy 82601 。 填写完整的经济援助申请表和必要的支持性材料可通过以下方式提交： 直接交到患者经济服务部门，地址：167 South Conwell, Casper Wy 82601 邮寄到怀俄明医疗中心，收件人：Patient Financial Services，地址：167 South Conwell, Casper Wy， 邮编：82601 寻求任何其他信息或需要协助以填写此申请表的任何人可以致电 307-577-2421 联系怀俄明医疗中心认证 的任一位经济顾问。 根据怀俄明医疗中心经济援助政策，符合经济援助资格的患者被收取的费用将不会超过医院向有保险 （涵 盖相同护理）的个人提供相同服务所收取的一般收费金额。 怀俄明医疗中心 怀俄明健康医疗集团(WHMG) 经济援助政策/程序 患者经济服务政策10 2016 年5 月修订 批准： 经济援助委员会：2016 年5 月 董事会：2016 年5 月 怀俄明医疗中心(WMC) 董事会：2016 年5 月 纳特罗纳县委员：2016 年6 月 目的： 怀俄明医疗中心以身为此社区之负责任的成员而感到自豪。我们承诺改善我们社区的健康状况，即 表示确保每个人都有权使用优质的医疗护理。 我们的经济援助计划可用于为那些对有急诊和医疗需要的服务支付能力有限的人群提供经济需求的 协助。请参见附件A ，了解怀俄明医疗中心紧急医疗护理政策。 根据患者的需求，如果在确定了所有其他途径已用尽，账户余额等于或大于$300.00 美元且患者声 称其没有支付账户的其他方式时，怀俄明医疗中心的政策是考虑经济援助调整。根据对以下指标的 考虑，由怀俄明医疗中心自行决定准予经济援助折扣： 经济援助折扣可用于要求有急诊和医疗需要的治疗的合资格人员，但由怀俄明医疗中心决定此人可 以不支付医院服务。获取经济援助的资格将延伸到家庭总收入是联邦政府对收入定义的200% 或低 于最近一年的联邦贫困指标的个人。收入大于最近一年的联邦贫困指标的200% 但等于或低于指标 的275% 的个人可能符合总账单费用部分折扣的资格。 请参见附件B ，了解2016 年的联邦贫困线指标。 如果申请人被视为符合经济援助资格，他们被收取的费用将不会超过向有保险 （涵盖相同护理）的 个人收取的一般收费金额(AGB) 。根据实际向全部付款人要求的付款 （除了Medicaid 和自费）， 每年对AGB 进行计算。 只有在仔细审查患者的账户并确定患者没有可用的方法能自己付款后，才可以考虑经济援助调整。 经济援助申请表 （附件#1 ）可通过患者经济服务部门的协助亲自填写，或将此申请表邮寄至患者 经济服务部门。患者经济服务部门亦可通过推定的方法获准申请者。根据以下方式对患者进行推定 的资格确定。从街友门诊接受护理或居住在指定的低收入住房的申请者将获得100% 折扣。 从出院后首次结账单日期起的120 天内，患者可以在非惯例收款执行前填写申请表。在此期间不会 转账给收款机构。申请者必须完整填写申请表并提供涉及其情况所要求的任何及全部信息。如果申 请者没有在 120 天内返回申请表，那么账户将继续由收款机构处理。如果申请表不完整或包含虚假 信息，申请者将在额外的10 天内提供所需的信息。经济顾问是协助填写申请表的人员，可在周一 至周五上午8 点到下午5 点致电(307)577-2421 或亲自前往患者经济服务部门 （地址：167 South Conwell Casper, Wyom