神经内科答疑意识障碍与高级脑功能障碍.docVIP

一、意识障碍及高级脑功能障碍 (Consciousness Disturbance and Brain Function Disorders) 1．意识清醒的生理学概念是什么? 意识清醒(Conscious awareness)是指心理活动正常的清醒状态，任何意识改变都是脑功能障碍高度敏感的指征。意识清醒依赖于大脑半球认知功能与脑干上部上行性网状激活系统(ARAS)觉醒机制完善的整合。机体通过各种感官及感受器接受外界的适宜刺激并产生神经冲动，通过脑干ARAS传至大脑皮质，并发出侧支到脑干网状结构联络区，再激活位于效应区的脑干上部ARAS，后者的兴奋上传至丘脑非特异性核团，再由此弥散地投射至整个大脑皮质，对皮质诱发电位产生易化作用并使皮质处于清醒状态。 2．脑干上行性网状激活系统的解剖基础及功能是什么? 上行性网状激活系统(Ascending reticular activating system, ARAS)是由颈髓经脑干延伸至丘脑的核团与纤维束构成的复杂系统，它与下丘脑的乳头体、丘脑底部，丘脑和大脑皮质的广泛部位发生联系。脑桥上部和中脑背盖部的ARAS是维持觉醒或警觉的结构，主要是使大脑半球及皮质保持对内、外部刺激作出反应的准备状态。睡眠时大脑皮质对刺激无反应，ARAS维持着对内、外部环境的监视，并在必要时可唤醒皮质。高频电刺激丘脑弥散投射系统也能引起类似刺激ARAS的觉醒反应和脑电活动，但作用不如刺激后者持久。导致昏迷的脑干损害必须占据中线两侧。在人类发生于脑桥下部和延髓的病变不引起昏迷，有时即使出现去脑强直发作，意识仍保持清醒。单侧病变不可能导致昏迷，大脑半球单侧结构性病变即使很大，一般也不会引起昏迷。脑桥首端至中脑尾端病变可引起昏迷，描记脑电图虽与清醒时相似，但对刺激无反应。中脑首端和间脑后部病损常引起深昏迷，脑波呈慢活动，对刺激无反应。因此，脑干网状结构不是一个解剖学单元，而是位于间脑和脑干上部中轴的功能性单元。它将躯体感觉、内脏感觉、听觉和视觉等传入冲动传至丘脑网状核，激活大脑皮质广泛散布的相关区域，使皮质神经元保持兴奋状态，从而维持意识的觉醒。唤醒障碍(Disorder of arousal)提示ARAS受损或皮质对刺激无反应能力。 3．意识障碍怎样进行临床分级? 临床上通常将意识障碍分为三级： ①嗜睡(Lethargy)：意识障碍的早期表现。患者处于持续睡眠状态，受刺激时能被唤醒，正确回答问题及配合检查，唤醒时患者表现对其自身或环境的正常认识程度降低，如不再打扰，患者将再次进入熟睡。颅内压增高的患者常表现嗜睡。 ②昏睡(Stupor)：是意识水平下降的状态，患者只有受到强烈刺激才能被唤醒。醒后表情茫然，只能含混地回答问话，不能配合检查，对提问或指令也不能作出适当反应，刺激停止后立即陷入熟睡。 ③昏迷(Coma)：是意识水平严重下降的病理性睡眠状态，患者无意识反应，即使强烈刺激也不能被唤醒，对疼痛刺激的反应多为刻板性或反射性。临床上可分为浅、中、深昏迷，其抑制水平分别达到皮质、皮质下和脑干。 意识障碍的鉴别要点见表1-1。 表1-1 意识障碍的分级及鉴别要点 分级 对疼痛反应 可否唤醒 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征 嗜睡 + + + + + 稳定 昏睡 + + + + + 稳定 昏迷 浅昏迷 + - 可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激可有 - 很少 - 迟钝 轻度变化 深昏迷 - - - - - 显著变化 由于嗜睡、昏睡和昏迷状态可互相重叠，当疾病进展或好转时患者常从一种状态演变为另一种状态。因此，临床上最好不采用这些术语简单表述，而应详细说明唤醒患者需哪种特殊刺激，患者一旦被唤醒能达到什么水平的功能。 4．意识模糊状态和谵妄的临床特点及常见病因是什么? (1) 意识模糊(Confusion)的临床特点及常见病因： ①淡漠和嗜睡是突出表现，定向力障碍通常不严重，时间定向障碍最明显，其次是地点定向，但自我辨认无困难。可有注意力不集中，知觉和思维错误。 ②症状不象谵妄那样丰富生动，起病也不那样急骤。 ③可见生理性震颤加剧，出现扑翼性震颤和运动性放松困难等异常。 ④轻度意识模糊并非少见，见于老年人缺血性卒中，肝、肾功能障碍引起的代谢性脑病，系统感染和发热基础上合并精神创伤，术后高龄患者，用药过量和营养缺乏等。 (2) 谵妄(Delirium)的临床特征和病因是： ①以逻辑性和清晰思维能力受损以及不能对内外部刺激作出适当反应为特征。患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等明显紊乱，多伴激惹、焦虑和恐怖，常有听幻觉、视幻觉和片断妄想等，可有间歇性嗜睡或彻夜不眠。 ②起病常很突然，患者觉醒水平可从轻度嗜睡到激越、过度警觉。患者可很沉静、安静，或极度不安、好斗。 ③伴交感神经兴奋性显著