临床(手术与非手术)科室质量安全管理与持续改进评价标准规范.doc

邯 钢 医 院 临床（手术与非手术）科室质量安全管理与持续改进评价标准(250分) 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （40） 1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进 一 条 缺 陷 扣 3 分 2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全例会 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 3、制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划 ②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 ③无开展新技术新业务工作培训 ④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 ⑤缺乏代表科室特色及水平的技术项目 二、 医 疗 规 范 （40） 1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 一 条 缺 陷 扣 5 分 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施 ①医师对规范内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 3、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，合理使用血液与血液制品，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益 ①医师对《规范》内容不了解 ②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ③血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 ④未落实告知程序、告知内容不全面 ⑤未维护、尊重患者权益或对输血的必要性、不良反应、继发感染、输血前相关实验室检查的必要性不了解 三、 医 疗 安 全 （40） 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并登记、讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录 ①科室人员2人以上对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及现场实物的程序 ④未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 ⑨无医疗法律法规学习、培训记录 一 条 缺 陷 扣 2.5 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性 异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告，每漏报1次扣0.5分 （续表） 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 三、 医 疗 安 全 （40） 3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 ①未认真执行《流程》的有关规定 ②危重患者未及时组织全科讨论 ③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分 一 条 缺 陷 扣 2 分 4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容，对告知时间、内容应有记录，并须医患双方签字确认 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护和尊重患者的权益 ⑤对入院患者的监管，有事外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项） 四、 医 疗 质 量 控 制 （40） 考核卫生行政部门规定的单病种病例和本专科前5位住院病种，重点考核： 1、诊断与鉴别诊断格 入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员 ①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分 ②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分 ③非主治医