临床科室护士长工作质量考核评分标准规范(信宜市人民医院).doc

住院科室护士长工作综合考评标准/HL-01 考核项目 分值 检查方法 扣分/加分细则 1、据护理部年、月工作计划及本病区实际情况制订本病区年、月护理工作计划，并组织实施；年中、年终分别对科室护理工作进行总结一次。 7 检查护士长工作手册 缺工作计划或工作总结一次各-3 不根据护理部工作计划及本病区实际情况制订本病区护理工作计划-2 月月末召开科室护理例会，内容包 括传达护理部会议精神、科室当月护理工作小结、科室当月护理工作质量讲评、科室次月护理工作计划等。 7 检查科室护士会议记录 内容缺一项-2 缺一位护士签名-2 现场询问3位护理人员对科室当月护理例会精神的知晓情况 1～2位护理人员不知晓-2 3位护理人员不知晓-4 3、科室护理质量指标达标。 7 检查护士长工作手册中科室护理质量指标情况 不按要求统计护理质量指标一项-2 一项不达标-2 4、科室季度护理质量检查评分达总分90%以上。 7 根据各科室的《护理质量检查评分标准（千分制）》进行检查评分 每下降1个百分点-1 5、组织学习、执行上级护理相关文件精神，并完整保存相关文件。 6 核查科室文件保存情况，检查文件传达记录 无组织学习-2 学习记录缺一位护士签名-1 丢失受控文件一份-2 现场询问3位护理人员对当月应传达的文件精神知晓度 一位护理人员不领会文件精神-2 丢失受控文件一份-2 6、执行院部、护理部决议及护理部布置的其他临时性工作；积极配合护理部做好人力资源的调配 7 现场询问、检查3位护理人员对院部、护理部决议的知晓度及执行情况 统计不配合护理部做好人力资源调配的次数 一位护理人员不知晓或不执行各-2 不配合护理部做好人力资源调配一次-3 7、 严抓护理安全管理：督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，检查岗位职责落实情况和医嘱执行情况；督促护理人员按时按质完成护理文书书写和终末质量控制；每周参加总查对医嘱一次；每周检查抢救物品及毒麻剧限药一次；每周检查相应班次的护理人员对药柜的清洁效果，每月的第四周组织一次药品、一次性物品的例行检查，按要求及时对过期、破损的药品、一次性物品进行处理；及时上报护理不良事件（一般不良事件7天内上报，严重不良事件立即上报），并分析发生不良事件的原因及制订整改措施。 15 现场查3位护士护理工作情况 检查医嘱查对登记本、抢救物品登记本、麻醉药品登记本 检查抢救物品完好情况 检查麻醉药物帐物情况 现场检查抽查科室药品、一次性物品各5-10种及登记本 一位护理人员违反相应规定-3 护理人员岗位职责不落实-1 缺参加医嘱总查对一次-2 缺检查抢救物品一次-2 抢救物品缺一件-3 抢救物品不完好一件-3 毒麻剧限药帐物不相符或过期各-3 药品、一次性物品过期或破损一处-10，漏检查记录一次扣5分 检查护理不良事件报告表中不良事件发生日期。 询问护理人员是科室否存在隐瞒不报不良事件的现象；现场检查3份护理文书的完整性 不及时报告一次-2 发现隐瞒不报一次-3 未对不良事件进行原因分析及制订整改措施-3 未按措施整改-3 一份不完整-2 核项目 分值 检查方法 扣 分/加分 细则 8、持续改进护理工作质量，每周对照科室的《护理质量检查评分标准》进行环节质控2次，并及时对护长、护理质控员、内审员环节质控中发现的问题进行整改，严重问题立即整改，一般问题15天内整改关闭（因客观因素不能关闭的例外）。 7 检查环节质控原始资料 现场查3位护士对整改措施知晓度 缺一次环节质控记录-2 严重问题未立即整改-3 一般问题15天内不关闭-2 （因客观因素不能关闭的例外）。 一位护理人员不知晓-2 9、参加并指导危重、大手术及抢救、特殊检查及重点病人的护理（护士长外出由代理护士长负责） 7 检查现行2位危重病人病历 护理记录中无护士长指导意见一次-2 10、根据科教股的三基三严培训计划做好科内护理人员的培训及考核工作，并配合科教股做好护理人员的规范化培训，每月检查相应人员的培训手册登记情况；每月组织护理人员进行业务学习2次；每半年对护理人员进行理论、技术培训和考核并综合考评1次；每月组织护理教学查房1次，并于组织前一天通知护理部参加。 7 检查相关记录 统计护理部《护理教学查房登记表》 缺一次-2 相关记录缺每位护士签名一次-1 未通知护理部参加-2 11、参加科主任查房及疑难病例、死亡病例的讨论。 3 检查3份相关记录 三份记录均无参加签名-1 12、督促、指导护理人员应用《语言行为规范》，努力构建和谐护患关系 4 现场查看3位护理人员与病人交流的情况 3位护理人员未使用规范语言 -1；一位护理人员对病人冷、硬或顶撞-2 13、检查督促护理人员配合院感科做好院感管理工作，严格预防医院感染。 5 现