心电图、b超室质量安全管理与持续改进评价标准规范222.docVIP

检验科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、质量管理（20） 4 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件，科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度 （1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 　 （2）缺科室质量管理小组及制度 0.5 　 （3）科室规章制度岗位职责不完善，核心制度缺失 0.5 　 （4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 　 （5）发现科室人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规的 1 　 4 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 2 　 （2）缺改进工作措施及督办记录 1 　 （3）未体现全面、全过程质量管理 1 　 2 3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 （1）缺全员培训计划 1 　 （2）员工对质量管理要求不熟悉 1 　 10 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目 （1）无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 　 （2）无开展急诊项目和新技术、新业务准入管理制度 1 　 （3）无开展特殊检测项目的审批报告 1 　 （4）无开展特殊检测项目的工作培训、讨论记录和操作规程 2 　 （5）无开展新技术、新业务的批准文件 1 　 （6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程 1.5 　 （7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 　 （8）缺本科工作统计数据资料 0.5 　 （9）无与外院先进水平比较的诊治项目 0.5 　 二、工作规范（50） 12 1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境 （1）缺检查服务项目清单 1 　 （2）不能提供24h急诊服务 2 　 （3）不能满足临床工作需要 2 　 （4）开展的检测项目未经批准、准入程序 2 　 （5）不能定期更新 2 　 （6）环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 1 　 （7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 1 　 （8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分 1 　 8 2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，实验室废弃物的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确，在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份， （1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求 2 　 （2）缺医院感染控制制度 1 　 （3）缺废弃物处理程序 1 　 （4）未落实医院感染控制制度 2 　 （5）未落实废弃物处理程序 1 　 （6）未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者 1 15 3、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班，急诊超声项目能24小时满足临床需要，急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成，急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告，不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要，急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记，急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求，加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。 （1）急诊超声场所不符合规定要求 1.5 　 （2）抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分 1 　 （3）未在规定时间内出具报告视其情况 2.5 　 （4）未按规定执行不得分 2.5 　 （5）未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录 1.5 　 （6）未按规定执行不得分