护理质量管理与持续质量改进考核基本标准规范(总分180分).docVIP

护理质量管理与持续质量改进考核基本标准（总分180分） 序 号 标 准 要 求 基础分值 考评要点、考评方法、扣分标准 一、 组织 领导 (30分) 1、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任有副主任护师以上职称，年富力强，德才兼备。 3 1、有一名副院长管理护理工作，有护理部主任,缺一项扣2分。 2、护理部人员按标准配备齐全。缺一项扣1分 2、医院实行三级护理管理或二级护理管理，并保证行使职权。有管理示意图。 3 1、负责全院护理质量管理、人员培训等职责。无培训计划及记录扣1分。 2、负责院内护理人员调配。 3、参加院长行政查房和主管院长业务查房。无查房计划及记录扣2分。 3、护理部有年工作计划、总结、季安排、月计划、周重点。 6 缺一项扣1分。工作计划目标明确，切实可行，与实际工作相符。 4、病房实行护士长负责制，主管护师以上职称，考核成绩优秀（85分以上） 5 抽考护士长1人不合格扣5分。检查护士长技术档案、护士长一览表。 缺一项扣1分。 5、内、外科主要专科、急诊室、手术室配主管护师以上人员，各科室根据需要配主管护师、护师。 3 未按要求配备扣1分。 6、人员编制符合标准，即全院护士占全院卫技人员40%。 医∶护=1∶2，病房床位∶病房护士=1：0.4；无非执业人员上岗。 10 一名未注册护士在临床工作扣1分，扣完10分为止。 二、 规章 制度、 职责、 护理 常规、 继续 教育 表格 (40分) 规章制度健全，护士掌握班次职责，工作日程清晰，分工明确，责任落实。急救技术程序符合标准。 10 装订成册并发放各科室，规章制度见附后。 制度、职责（职称、职务、岗位职责）缺一项扣0.5分违背者扣一分。 护理常规、技术操作规程齐全，护士操作符合标准，注意与患者沟通和护理宣教，重症、监护病人护理常规、重点专科技术操作常规。 护理技术操作合格率≥90%。 10 抽查20人，合格分数80分，一人次不合格扣1分。 现场考核常规技术操作。一人未按标准操作扣1分。 护理继续教育计划、教案、护士有学习笔记、学习登记点名册、考核登记分析、技术档案，年培训率≥50%，年考核合格率≥90%。每年新项目≥1-2项，省论文≥3篇，开展业务查房有记录。 10 无计划扣3分，登记等各种记录少1项扣2分。 护理表格符合辽宁省《护理和病历书写规范》， 五种表格书写合格率≥90%。 10 查20份，扣完10分为止。 三、 整体 护理 及护 理服 务质 量(30) 1、整体护理模式病房开展率100%，有入院、出院指导、护患沟通制。 5 减少10%扣1分，缺一项扣2分。 2、相应病种宣教材料，护士能说出相应病种的宣教内容。 5 宣教材料不全扣2分，现场询问患者，不了解有关疾病情况的扣1分。患者对护士满意可酌情加分。 3、护士长对病人管理到位，掌握患者病情。 基础护理合格率≥90%， 责任护士对病人病情七知道，基础护理情况，三短六洁 5 询问一名护士长不合格扣2分，现场对病人基础护理情况检查，不合格扣2分。 4、护士素质符合要求（省要求） 5 一人不符合要求扣一分。 5、开展人性化护理服务，护理满意率≥90%，有满意度调查表及分析论证。 5 每少1%扣一分。现场对患者进行询问，一人不满意扣3分。 6、支持系统为临床服务，检验科、药局、总务科、器械科、供应室是否下取下送。 5 一个科室未下送扣1分。检查相关科室的下收、下送下修记录。 四、 质量 管理 (50) 1、有护理质量控制组织，三级质控健全。 4 组织健全，少一项扣1分 2、质控内容全面、效果真实可靠有数据， 质控分析有科学性， 定期考核检查评价有记录和持续性质量控制措施 有护士长例会2周一次记录，护士长夜查房记录。 15 1、质控内容不合格扣2分。 2、质控方法不确切扣2分。 3、检查方法及记录不完善扣3分。 4、无质控结果分析扣3分。 3、严格执行消毒隔离制度及消毒灭菌监测制度，确保病人安全，有无菌区标志清楚，一次性医疗用品处理达到标准。 护士掌握消毒灭菌知识。消毒隔离原则及技术。 处置室、处置台、处置车规范、物品整洁有序；无菌物品保管良好、标志清楚、责任明确、无过期。 10 1、有全院性消毒隔离制度，无一项扣1分。 2、具体消毒隔离办法和措施，无一项扣1分，一次性用品处理不当扣5分。 3、严格效果监测制度，无一项扣1分，标志不准扣2分。 4、监测工作有专门组织机构，无一项扣1分。 5、抽查20人考试，少一人扣1分。 4、安全管理制度和措施，防护理事故发生。 6 1、有安全管理制度措施 2、建立差错事故登记，严格执行“三查七对”，无登记本扣1分。 5、抢救药品数量、未过期、五定，抢救仪器整洁、完好、待用状态