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健康评估 第三章节 健康史采集.pptx
第三章 健康史采集
第一节 健康史内容
一、一般项目:
主要包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位及医疗费支付形式,家庭地址及电话、联系人与联系方式,入院时间,病历记录时间、病史陈述人及可靠程度等。
二、主诉:
指病人感受到的最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征及其持续时间。
如“发热、咽痛3天”。时间不同时应按发生先后顺序记录。
三、现病史:病史的主体部分,可按以下内容和程序询问:
1、起病情况与患病的时间:包括起病时间、环境、与本次发病有关的原因、诱因及起病急缓等情况;
2、病情发展与演变:包括患病过程中主要症状的特点、变化及有无新症状出现;
3、伴随症状:重点是与主要症状同时或随后出现的其他症状;
4、诊断、治疗和护理经过:起病后就诊情况、治疗及护理措施及效果;
5、发病以来的一般情况:患病后精神、体力状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化、生活自理能力等情况。
四、既往史:包括病人既往健康状况,曾患疾病、外伤手术、预防接种、输血、过敏等。
1、病人对自己既往健康状况的评价:包括一般健康状况,有无慢性病,如高血压、糖尿病病史等;
2、急、慢性传染病史及住院史:询问所患疾病的时间、诊疗、护理经过及转归情况;有无住院经历、原因及时间;
3、过敏史:记录是否有对食物、药物或环境因素中已知的过敏物质等的过敏反应;
4、手术史、外伤史:询问有无手术史,手术时间、原因及名称;有无外伤史,外伤时间、原因、诊疗与转归等;
5、预防接种史:包括预防接种的时间及类型。
五、个人史
1、社会经历:包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济与社交状况的等;
2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况与时间。
3、习惯与嗜好:起居与卫生习惯。饮食规律与质量。
4、有无冶游史,是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣等。
3、婚姻史:包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等;
4、生育史询问妊娠与生育次数及年龄,人工或自然流产次数,有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施等情况。
七、家族史
包括父母、兄弟、姐妹及子女身体健康与疾病情况,特别询问是否患有与病人类似的疾病及遗传性疾病。
第二节 健康史采集方法与技巧
基本方法是:问诊。
一、问诊对象:尽量直接询问病人;
二、问诊顺序:指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序;
三、问诊技巧
问诊技巧
1、解除病人的紧张情绪,可先自我介绍;
2、在问诊的两个项目之间使用过渡语言,向病人说明即将讨论的新项目及其理由;
3、根据具体问题采用不同类型的提问(一般性提问);
4、抓住重点,分清主次;
5、重复提问;
6、语言要通俗易懂;
7、引证核实;
8、询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结和记录;
9、要实事求是,忌主观臆断;
10、避免暗示性套问;
11、鼓励病人提问;
12、承认经验不足;
13、仪表、礼节和友善举止;
14、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励性语言;
15、问诊结束时,应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示护患合作的重要性;
16、其他
(1)隐私:对病人的隐私,要保密,低声询问泌尿生育系统病史;
(2)危重病人
(3)情绪改变或异常者
1)缄默;
2)焦虑;
3)愤怒;
4)文化程度低或文化背景不同的病人:文化程度低对病痛的忍耐力较强,常不能主动陈述,且对医护人员过于顺从;尊重不同文化背景的人的文化信仰和价值观;
5)其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要;
6)问诊时间一般不超过40分钟,不少于10分钟。
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