宽QRS心动过速急诊救治教学讲义.ppt

鉴别诊断－常见误区 就图论图,忽略病史与体检 了解各种诊断流程,但临床应用能力差 过多诊断SVT *Akhtar报道:医师对W-QRS-T作出VT的诊断率仅32% (Ann Intern Med,1988,109:905-12) *VT在所有W-QRS-T中占80%以上 根据血流动力学情况作出臆测诊断(Morady et al.JAMA,1995,254:2790-2) 心电图鉴别诊断—经典方法 粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形 *胸前导联QRS是否具有同向性(正向同向性者排除经旁路前传的SVT) *额面电轴是否极度右偏 *是否为Af经旁路前传 寻找室房分离、室性融合波、心室夺获的证据 胸前导联有无RS形,并测量RS间期是否100ms 熟记Brugada诊断流程 aV R 导联鉴别宽Q R S 波心动过速的新流程（2008） András Vereckei 等人分析了 483 份心电图总结出新的 4 步法，强调了 aVR 导联在宽 QRS 波心动过速鉴别诊断中的价值， 提出新的诊断流程图 。新方法诊断的准确率为 91.5％， 对室速诊断的灵敏性为 96.5％， 特异性为95％， 均高于 Brugada 4 步法（Heart Rhythm Volume 5, Issue 1, Pages 89–98, January 2008） AVR algorithm AVR algorithm /Brugada algorithm AVR algorithm AVR algorithm R-wave Peak Time at DII：RWPT 2010年Luis Fernando Pava等Heart Rhythm发表了心电图II导联R波第一锋时限在宽QRS心律失常诊断研究,认为RWPT ≥50ms 是鉴别宽QRS心律失常的简单、高度敏感的指标, RWPT ≥50ms法识别室性心律失常敏感性为93％，特异性为99％，阳性预测值98%。 II导联R波第一锋时限/RWPT II导联R波第一锋时限/RWPT II导联R波第一锋时限/RWPT AVR algorithm/ RWPT 优势 新宽QRS心律失常诊断系统具有简单、快速、准确，可通过体表心电图单个导联或心电监测、简易心电记录条带，即可确诊，敏感性、特异性优于传统Brugada四步法、Griffith法则等体系。特别适用于急救、院前急救、重症病房、绿色通道抢救体系、广大基层医疗机构等紧急条件、设备、条件不足情况下的快速诊断、决策、处理 AVR algorithm/ RWPT 局限性 新W-QRS-T诊断系统，收集临床宽QRS心电图，经EPS确诊，通过分析、归纳得出，主要纳入特发性、经典部位室性心律失常病例，不能代表临床上所有室性心律失常病例，特别某些恶性室性心律失常，伴血流动力学障碍，未能进行心腔内电生理检查确诊病例。 某些病理生理条件下，部分病例aVR导联、II导联电压较低平，未能准确测量Vi/Vt、RWPT等指标，限制了新诊断系统应用范围 心脏多部位起搏研究-MultiPace 入选EPS、RFCA病例50例，常规消融手术后，分别于右室流入道、高位右室间隔、中位右室间隔、低位右室间隔、右室心底部、左室游离壁、左室心底部行多部位、多频率起搏（500ms、300ms），采集体表12导及同步腔内心电图。采用双盲法，由两名心电诊断工作人员，分别测量窦律及不同部位、频率心脏起搏时体表12导联心电图QRS宽度、II导联RWPT、aVR导联Vi/Vt、QRS电轴、胸前导联R_S时间、室房分离等指标。了解心室传导特征并验证新AVR algorithm 、RWPT等W-QRS-T诊断体系。 心腔内电生理对传导系统的标测 心脏多部位起搏研究-MultiPace 右室高位间隔起搏（500ms） RAO30° 右室中位间隔起搏（500ms） RAO30° 右室低位间隔起搏（300ms） RAO30° 右室流入道起搏（500ms） RAO30° 左室心底部起搏（500ms） RAO30° 左室游离壁起搏（300ms） RAO30° 正常传导系统（不同细胞传导速度） 窦房结→ 1 meter/sec 房室结(包含前、中、后房内传导束) 传导缓慢 → 0.2 meter/sec His (传导加速) → 4 meter/sec 正常 房室束 → 4 meter/sec 左右束枝 (前和后分支) → 4 meter/sec 蒲肯野纤维 → 4 meter/sec 心肌 → 0.4 meter/sec（心肌细胞间传导） 正常心脏激动顺序与体表心电图的关系 AVR algorithm 主要基于室速时 QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同。室上速伴