核心制度工作指引.doc

PAGE PAGE 16 临床护理核心制度的指引与操作流程 护理会诊制度工作指引 【护理目的】 解决患者健康问题 【操作重点步骤】 高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。并填写“护理会诊单”。 病区有本科不能解决的护理问题或跨病区、多专科的护理疑难问题，由护理组长(联络员) 申请会诊。 护理会诊由专科护士、护士长或专科小组组长主持，相关护理人员参加，进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。 进行会诊必须事先根据会诊需要解决的问题进行认真做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，并事先发给参加会诊的人员。 病区收治疑难病例，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，由护理部组织全院护理会诊。 会诊结束由专科护士或护士长总结，记录会诊过程、结果并组织临床实施，观察护理效果，提出会诊意见和建议。在“护理会诊单”上填写会诊意见并签名。 【结果标准】 指导或共同讨论，制定有效的护理措施、护理方案。 解决了病情危重或跨专科患者的护理问题。 【护理会诊工作流程】 1、 1、凡属复杂、疑难或跨专科的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 2、三期压疮申报会诊。 3、高难度护理技术操作，新型仪器的应用。 4、医院重大手术及新技术、新项目的开展。 会诊对象 会诊对象 1、 1、集体会诊→护理部组织通知相应专科护士及专科护理小组组长/副组长→申请科室护理组长负责介绍患者的病情→组织护理问题讨论。 2、专科护理会诊→管床责任护士向护理组长报告→护理组长提出申请 → 紧急会诊其会诊人员30min内到达病房、普通会诊2天内到达病房。填写护理会诊单。 3、完成相应的专科会诊、指导→专科护士及专科护理小组组长/副组长填写会诊意见→科室责任护士和护理组长落实护理措施→体现在护理记录单中。 4、专科护士及专科护理小组组长/副组长定期追踪→建立个案资料。  会诊程序 会诊程序 　　　　　 护 护理业务查房工作指引 【护理目的】 指导下级护士，解决疑难问题 【操作重点步骤】 1）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间（AP班、NA班）对重点患者进行查房. 2）查房时由管床护士汇报所管病人的病情及护理问题,实施治疗护理后的护理效果等，向护士长或上级护士组长汇报。 3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“组长xxx查房”等。并根据上级护士查房时要求落实护理措施。 4 )查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。 5 ) 下级护士对上级护士提出的护理措施有执行有记录。 【结果标准】 1、指导、培训护士，解决疑难问题。 2、质量控制，检查核心制度落实情况。 3、了解病人对护士工作和护理质量的满意情况。 【护理业务查房流程】 新收危重患者、 新收危重患者、大手术患者、住院期间发生病情变化或病危/病重病人，压疮高危患者，院外带入Ⅱ期以上压疮，院内发生压疮，诊断未明确或护理效果不好的病人，存在安全隐患的患者（跌倒、坠床、走失、自杀等） 查房对象 查房对象 科护士长/护士长或组长下午床边交接班进行业务查房 科护士长/护士长或组长下午床边交接班进行业务查房→询问病人→评估病人→查看病例→听下级护士汇报等。 2、 上级护士根据病人情况和护理问题提出护理措施→下级护士将其中的客观情况进行记录→并注明“护士长查房”、“组长xxx查房”。 下级护士根据上级护士查房时的要求落实护理措施。 护士长/护理组长检查护士落实措施的执行情况。 5、 重点:查房对象，查房频次每周1～2次。 查房方式 查房方式 护理床边交接班指引 【护理目标】 明确病房重点患者及患者的护理重点，保证护理工作连续性、完整性，防止差错事故发生。 【操作重点步骤】 各班护士应严格遵照护理管理制度，保证各项护理工作准确及时进行。 交班前，组长和当班责任护士应在交班前完成本班各项护理工作，处理好用过的物品。检查医嘱执行情况和护理记录，安排好护理工作。 每班按时交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品。 交接班的方式在护士之间进行。 进行床头交接班，按床号顺序依次进行。 6、交接班的内容：交接重点是：新收/危重患者/手术患者/特殊检查治疗患者、住院期间病情变化或口头/书面病重/病危患者、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件的高危患者、压疮评分＜12分、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮的患者。 交接时关注环境→床单位→体位→生命体征→饮食→基础护理→管道、提示标识应用情况等。 交班中发现病情、治疗、器