病历书写相关规范学习.pptxVIP

病历书写规范学习基本要求1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。门诊病历要求：1、门急诊病历书写过程注意患者食物、药物过敏必问，还需详细记录患者既往疾病史；2、急诊病历书写需精确到分钟；3、复诊病历记录书写：就诊时间、科别、主诉（例如：根管治疗等处理中的必要主诉）、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、新的诊断、治疗处理意见、注意事项和医师签名等。住院病历书写：1、住院病历内容包括：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等；2、入院记录分为：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录；3、入院记录24小时完成，首程8小时完成。入院记录书写：1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、职业等；2、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，原则上不超过20个字；3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况；4、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史等首次病程录：1、病例特点：应当写出本病特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等（现病史、专检、辅检等）；2、诊断依据：根据病例特点提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。病程记录1、病程记录需标注时间；对病危重患者应当根据病情变化随时书写，记录时间具体到分钟；病程记录入院三天内和手术后三天内每天记录，病情稳定可2——3天记录一次；2、上级医师查房：入院48小时内完成主治查房，每周一次主任和一次主治查房记录，术前术后主刀及时完成查房记录（内容包括医师姓名、专业技术职务等）其他记录：1、疑难病例讨论；2、交接班记录；3、转科记录：包括转出与转入记录；4、阶段小结：指住院在一个月以上时；5、抢救记录；6、有创诊疗操作记录（如穿刺、口内治疗、洁齿等）7、会诊记录（含会诊意见）：常规48小时内完成会诊，急会诊10分钟内赶到；16、出院记录；17、手术同意书；18、其他：麻醉同意书；输血同意书；特殊检查特殊治疗同意书；病危通知书；死亡记录、死亡病例讨论等；19、医嘱；20、辅助检查报告单；21、体温单。病例书写中其他注意事项：1、补充诊断：是入院时存在而未发现在入院常规检查中发现的需及时在大病史诊断后及时补充，病程记录中要有分析处理；2、修正诊断：是治疗过程中所产生的（如手术失血所致的贫血等）只需在出院小结和首页上记录，病程记录中要有分析处理；3、会诊记录需在病程记录中单独列开记录包括会诊科室医师、会诊所见、处理意见等及医嘱执行情况；4、患者入院前在外院进行的所有相关检查必须记录所检查医院、检查号、检查结果等并记录于辅助检查项目栏中；5、首次病程录中病例特点记录必须简洁明了，专检中须有基本生命体征的记录；6、鉴别诊断：外伤病人诊断明确的无需鉴别，但存在复合伤的需要一些相关鉴别；7、主刀查房：除急诊手术不需要主刀术前查房外，其他手术必须有主刀术前、术后查房（病区会诊清创需有谈话记录、主刀术后查房）8、主任、主治查房：每周必须有一次主任、两次主治查房记录， Ⅰ 级护理24小时内要有主任查房；9、耗材需告知患者价格；10、抗生素使用分析；11、医嘱：医嘱开具的检查患者拒绝检查的需在病程记录中书写清楚，必要时（有涉及医疗纠纷可能的）需请患者签字，不可在医嘱单上注明取消。患者外院带入的药品，住院期间需继续使用的需在临嘱上开具并注明自备；12、患者住院期间异常报告及时记录、分析、复查并对处理结果进行分析；13、不手术患者入院72小时需有告知书；14、操作治疗后需及时完成记录，并有医嘱、注意事项等等；15、激素大剂量（≥500毫克每天）或疗程＞5天的激素治疗需有知情同意书（包括外院带入）；16、手术记录中内置物需记录，产品合格证、编号标示黏贴；17、病历书写中出现错字时应该用双划线划在错字上，保留原字迹可辨，并注明修改时间、修改人签名（手术记录，知情同意书等不允许修改）；18、相关知情同意书必须要求患者签署治疗意见（如同意手术等）；专检注意事项：1、体格检查必须严格按照病例书写规范例如：①肿瘤描述应包括：大小、边界、质地、基底、活动度、周围淋巴结等等；②外伤描述应包括：面部外观、颌骨、牙体、咬合关系、临近脏器情况、启口度等等；③其他相关症状（如全身症状）描述必须真实、合理。2、出院医嘱应具体完整如：嘱其复诊时间，注意事项，出院带药，相关疾病的治疗注意点等等 谢