996-护理文书书写基本要求与管理.doc

护理文书书写基本要求与管理 护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重（病危）患者护理记录、护理交接班报告等。书写要求和格式如下： 1、体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 (1)体温单的书写要求 ①体温单的眉栏项目、日期及页数均统一用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 ②在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ③体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 ④体温单34℃以下各栏目，统一用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ⑤住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 ⑥手术后日数自手术次日开始计数(手术当天为术后0天)，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。 ⑦患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 ⑧体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔竖写“不升”两字，不与下次测试的体温相连。 (2)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 ①体温的记录 a.体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口温。 b.降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 c.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在体温记录表中。 d.体温骤然上升（≥1．5℃）或突然下降（≥2．0℃）者要进行复试，在该次体温右上角用红笔划复试标号“√”。 e.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00．19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00．15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 f.发热患者(体温≥37．5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。凡≥39℃的体温，要有降温标识。 ②脉搏的记录 a.脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 b.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“◎”、“⊙”。 c.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像（斜线向左下倾斜）。 d.3岁（不包括3岁）以下婴幼儿如无特殊要求不测量脉搏。 ③呼吸的记录 a.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。 b.使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑或碳素笔画，不写次数。 ④大便的记录 a.应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 b.用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛门。 c.3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 d.灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。 (3)其他内容记录 ①出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录: 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 ②血压、体重的记录: 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。3岁（不包括3岁）以下婴幼儿如无特殊要求不测量血压。血压每天测量≤2次时，血压值直接记录于体温单的血压项目栏中，如血压每天测量≥3次时