管理组条款36p.docVIP

管理组条款 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 【C】 1医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按 1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的 50%。 3实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4重症监护室护士与患者之比达到 2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5至少有 3 名具有高级职称医师。 6各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”，并 1卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的 80%。 2临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4平均住院日≤10 天。 5保持适宜的床位使用率≤93%。 6开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”，并 1临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2护士中具有大专及以上学历者＞30%。 1、医疗机构执业许可证正、副本（校验记录、编制床位数）。 2、评审年度职工名册。 3、 4、护理人员名册、学历。 护理人力资源岗位分布表。 、医院岗位设置分布表。 、临床科主任聘任文件、技术职称证书、工作年限。 、增加床位设置的申请与批复文件。 1、抽查年度实际开放床日数和出院病人数。核实平均住院日及床位使用率。 2、抽查核实病房床位设置与人员配比。 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） 【C】 1有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3预防、保健、康复独立设置。 4根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。 5医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2且符合重症评估标准的患者≥30%。 3医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2且符合重症评估标准的患者≥40%。 1、年度内急诊诊疗人次、手术人次。 2、承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务及救治资料。 3、年度内出院患者病历首页信息（计算急诊、危重、抢救患者比例）。 4、年度急诊前10位疾病顺位。 1、实地查看急诊、重症医学科设置（床位数）及设施设备配备、人员配备、技术人员梯队情况。 2、实地查看预防保健、康复科设置情况。 3、实地查看重症医学科患者符合重症收治标准情况，计算符合率。 4、现场查看医学影像科提供 24 小时急诊诊疗服务情况。 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 （详见附件1） 【C】 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少 3 个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科