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非癫痫性惊厥 重庆医科大学附属一院神经科王学峰 抗癫痫药物选择趋势 一 病例讨论（1） 患者XXX，男性，43岁。1小时前患者在与 家人一起看电视时突然感到头痛、心慌、复视， 随之意识丧失，跌倒。家属见其四肢强直，双目 疑视，牙关紧咬，呼吸停止，持续1分钟左右， 发作自行停止，急送我院急诊。患者以前曾有2 次类似发作，发作后不能回忆。查：意识模 糊，能回答简单问题、瞳孔等大等圆,对光反射 稍迟钝、呼吸22次/分、心律88次/分，节律正 常，心脏听诊没有明显异常，血压170/90mmHg ,颅神经（一），四肢肌力、肌张力正常。左侧 病理征可疑。入院后三大常规检查正常，肝肾 功能正常，长程脑电图检查阴性，头颅MRI阴 性，胸片正常。 入院第二天，患者再次发作，症状相似，同 步进行的动态血压监测发现患者发作时血压 250/124mmHg,腹部B超提示腹膜后可疑占位 性病变，行手术治疗，术后病理检查：嗜铬细胞 瘤。 讨论 1 嗜铬细胞瘤发生在肾上腺，交感神经节及 其它嗜铬组织中。 2 发作性高血压是其常见临床表现之一 3 高血压脑病：3个全脑、3个局灶性症状。 4 嗜铬细胞瘤与癫痫关系密切：39篇文献涉 及数百名患者，头痛不是癫痫常见的先兆症状， 发作后状态持续时间长。 5 还有其它的伴随症状。 二 病例讨论（2） 患者XXX，男性，29岁，运动员。2小时 前在运动中与另一运动员头部相撞，感到头昏， 呼吸不畅，随后跌倒，同事发现其双目上视，牙 关紧咬，呼吸稍快，四肢抽动，持续1分钟左 拟诊震荡发作，嘱其行脑电图检查，在脑电 图检查中再次发作，嘱抽血查血气分析，4小时 后再查血气，次日在脑电监测下再行过度换气， 出现类似发作。 修正诊断 ： 过度换气综合征 讨论 1 关于过度换气综合征：是一种主要由心理 因素所致的不恰当过度呼吸诱发的以一糸列躯体 症状为特征的综合征。是引起许多奇怪小发作最 常见，且又未被病人或医生所认识到的主要原因。 对15-55岁人群进行调查发现女性是男性 的2-3倍，对儿童和青少年的流调发现，其发 病率约为成年病人的40%，这部份病人中许多 有慢性焦虑症。 2 来自美国哈佛大学的报告 全身症状 易疲劳、虚弱、乏力、睡眠紊乱、恶心、出汗 心血管症状 胸痛、心悸、雷诺氏现象、心动过速 胃肠道症状 口干、胸压迫感、吞咽困难、上腹胀痛、呃逆、胃肠胀气 神经糸统症状 头痛、头压迫感、头胀、头发热、 视物模糊、管状视野、闪光、复视、恶心、眩晕、站立不稳、晕厥、头昏、耳鸣、麻木。 面色苍白、躯干肌痉挛、肌强直、震颤、广泛性手足搐搦、痫性发作 精神症状 认识和记忆力损伤、不真实感、意识模糊或 梦境样、似曾相识感、幻觉、领会障碍、惊恐 呼吸糸统 气短、窒息感、呼吸不畅或不够深、频繁叹 息、打呵欠。 3 主要特征：可有脑部器质性损伤表现、血气 分析在正常低线，可复制。 三 病例讨论（3） 患者XXX，男性，29岁，运动员。2年前患 者在一次运动中头部被快速旋转的球撞击，随后 跌倒，呼之不应，伴有四肢抽动，随队医生发现 其双目微睁，牙关紧咬，瞳孔扩大，呼吸浅快， 血压146/88mmHg,持续2分钟左右，自行缓 解，事后不能回忆。 以后有反复多次发作，症状相似，曾有一次 舌尖咬伤。多次脑电图检查正常，头伤后头颅 CT阴性、头颅MRI阴性。按癫痫治疗，仍有发 作。2小时前再次出现发作，前来就诊。检查中 再次发作，胁迫反射阳性，NS（一）。 考虑头伤后非痫性发作，行心理治疗，患者 接受诊断，随后发作逐渐减少，半年后发作停 止，随访四年没有发作。 讨论 1 头伤后非痫性发作是临床上远较头伤性癫 痫常见的表现之一。 2 与癫痫的鉴别有时很难，但误诊后果严重。 3 主要鉴别要点：症状、体症、辅助检查 四 病例讨论（4） 患者XXX，女性，57岁。患者在入院前2 年，在活动中不明原因的突然感到头昏，随之意 识丧失，被陪行者扶住没有跌倒，目睹者发现其 口角抽动，四肢伸直，双目凝视，面色苍白，持 续1分钟以后，自行恢复，事后不能回忆， 反复多次发作，症状相似，脑电图提示有阵 发性电活动，但没有典型的痫样放电，多次查血 糖、肝肾功能，均正常。头颅MRI正常，到北京 就诊途中患者再次发作，症状相似，就诊医院发 现血糖1.9mmol/L，转入我院