六个单病种质量管理工作实施方案_精品.doc

中山大学附属第一医院 六个单病种质量管理工作实施方案 ? 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及广东省卫生厅《关于开展单病种质量控制信息上报有关问题的通知》（粤卫办函[2009]366号）的要求，结合医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水　平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 （一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作： 组长：王深明 副组长：谢灿茂 成员：（按姓名笔画排序） 王治平 王深明 石志杰 刘秋生 刘 敏 何建桂 杜志民 杨建勇 陈 孝 陈 虹 周燕斌 金玉善 高修仁 傅 明 　彭丹心 曾进胜 曾 勉 谢灿茂 谢晓燕 詹 红 廖威明 熊 莺 秘 书：李 菁 史新亮 医院信息报送员：史新亮 领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。 （二）成立“单病种质量管理”专家组 单病种名称 专家组组长 专家组成员 急性心肌梗死（AMI） 董吁钢 杜志民、何建桂、詹红、李怡 心力衰竭（HF） 高修仁 董吁钢、胡承恒、柳俊、何文 住院社区获得性肺炎（CAP） 周燕斌 曾勉、马中富、黄建强 缺血性卒中/脑梗死 曾进胜 盛文利、王莹 髋、膝关节置换术 廖威明 傅明、康焱 冠状动脉旁路移植术（CABG） 王治平 张希、吴钟凯、董吁钢、陈光献 　三、具体工作职责： “单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。 执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 四、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内六个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。 　五、工作内容和安排 以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。 （一）基线调查和动员工作（2009年11月-2010年1月） 1、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。 2、根据六个单病种的ICD编码，检索2009年1月至2009年11月底的六个单病种收治情况，初步了解我院2009年度单病种的基本质量控制指标。 3、12月，召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报2009年度六个单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。 医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。 病案管理科：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病　编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。 护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。 药学部：制定单病种的用药规范，并负责监督。 麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。 信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。 质量控制科：根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或　本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。 4、12月底和1月初，对各专科单病种信息上报员进行培训，将上报途径、用户名和密码告之相应的上报人员；并解决各上报科室的网络上报问题。 （二）策划和落实阶段（2010年1月-2010年12月） 单病种质量管理是多学