NKF—K／DOQI血液透析充分性临床实践指南_精品.doc

NKF—K／DOQI血液透析充分性临床实践指南 ?50?速QQ!生旦苤鱼鲞筮塑垒笪曼型曼!堑,鱼: ? 继续医学教育? NKF—K/DOQI血液透析充分性临床实践指南 第二部分血液透析剂量 指南4最低血液透析剂量(成人一证据,儿 童一观点) 对于成年及儿科患者,透析工作人员应选择 Kt/v至少为1.2的血液透析剂量(单室,可变容 积).对于使用URR者,应选择相当于Kt/V为 1.2的血液透析剂量,即URR为6576,但URR因脱水 量不同而变化很大. 1原理 许多回顾性研究证实了血液透析充分性与患者 预后之间的关系.RPA的血液透析充分性临床实践 指南在1993年出版时,将充分的血液透析定义为 使ESRD患者从血液透析治疗中获得最大益处的血液 透析剂量.当时,有15年之久的国家合作透析研究 (NCDS)是关于尿素清除和患者预后关系的唯一前瞻 随机对照研究.对于NCDS原始数据的再分析显示: KVlt;O.8与高死亡率相关,而KV在1.O～1.2 之间则死亡率较低. 从NcDS的数据进行推论并指导目前的血液透析 治疗是困难的.因为NCDS是在一些现代血液透析技 术(如可调超滤,碳酸盐透析,可调钠以及生物相 容性透析膜)尚未广泛应用时进行的.并且一些目 前ESRD患者的人口学特征并不适于NCDS的参加者. 例如,糖尿病,大于7O岁的患者均未纳入NCDS的 研究.其将并发症的发病率,而非死亡率作为主要 的预后指标.因此,RFA的血液透析充分性临床实 践指南认为,NCDS并不是指导制定最小血液透析 剂量的指南.RPA的血液透析充分性临床实践指南 的作者发现,一些非对照回顾研究显示提高血液透 析剂量(Kt/vgt;1.2和URR0.65)可改善生存率. 由于在RPA的血液透析充分性临床实践指南 发表时的文献均非确定性的,于是对可得到的数据 , 进行了判定性分析.最初使用概率模型分析透析方 案中影响患者质量校正的预期寿命(QALE)的因素. 在一个补充性分析中,将生存期间的费用和QALE模 式化,以决定达到费用和有效性平衡的透析剂量. 基于这个分析,RPA推荐Kt/v至少为1.2.对于 使用URR者,URR至少为65%.RPA的血液透 析充分性临床实践指南注意到QALE随Kt/v增加 直至Kt/v达到2.O.但是,当Kt/vgt;1.3时,为 了达到QALE改善而增加血液透析剂量会导致走透患 者的费用剧增.因此,RPA最后的推荐体现了患者 QALE和费用一有效性的平衡. 血液透析充分性工作组回顾了RPA血液透析 充分性临床实践指南后的文献,发现没有比目 前推荐的最低血液透析剂量要更高的证据.支持更 高的最低Kt/v或URR的报告,多数来自自行选择 的血液透析中心的回顾性分析.这会导致选择误差, 且不能代表全部人群.这些报告存在以下缺点:患 者预后是与非对照的历史标准进行比较,而且是非 随机的;患者的特点与目前ESRD患者不符;BUN的 采样不标准;使用相对广义的Kt/v,URR,以及 其临床治疗和患者的行为与美国亦有明显区别.尽 管其中一个研究是前瞻性的,但是并不随机;除了 血液透析剂量外的其他因素也明显不同;而且仅在 充分与不充分的血液透析剂量之间比较(Kt/V=1.3 与O.8),也就是在研究开始时便设定了最低K目 标.工作组也感到这个文献对血液透析剂量进行了 纵向平均分析,而不是在同一患者考虑重复测定,所 以有很大的缺陷.另外,从这些研究中获得结论的 能力有限,使得它们在使用时不如一般资料.在最 小的Kt/v以上,如果ESED患者生存率的改善呈现 阶跃函数的方式,那么增加透析剂量将减少患者的 死亡率.在正态分布的人群中,增加平均的透析剂 量可以减少危险患者的数量,因此有人认为继续增 加透析剂量回收到更好效果.不是所有研究结果都 支持血液透析剂量大于Kt/v为1.2(URR为65%) 时患者生存会改善.最近,有人对来自CaseMix AdequacyDatabase的数据进行了回顾性分析.所 有患者同时使用单室及双室尿素动力学模型进行测 定,发现Ksp由1.2～1.4,Kt/Vdp由1.O～1.2时, 患者的生存率没有明显的改善. 由于没有明确,一致的数据支持更高的最低血 主垦速逢QQZ生!旦箍鱼鲞筮!堡幽趔0』垦Q望:型垒1:Qt!:Q:!.51. 液透析剂量可以改善预后,工作组并不建议对ESRD就最低血液透析剂量做出了评价. 成年患者修改RPA血液透析充分性临床实践指5糖尿病患者 南推荐的最低透析剂量.但是,透析工作人员有人提出如果糖尿病ESRD患者的最低Kt/v由 也不应因此而放弃建立更高的最低血液透析剂量的1.0～1.2高到1.4,他们的死亡危险几率降低40%. 努力.事实上,由于对透析剂量测定的变化(见指这个研究除了存在前