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内蒙古医疗机构申请变更登记注册书_精品
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
申请变更登记事项
项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人
(主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件 申请变更登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字: 年 月 日 医疗机构地址:
邮编: 联系人: 电话: 上级主管部门签署意见
年 月 日 (章) 设置地卫生厅(局)意见
年 月 日 (章)
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字: 年 月 日 审 查
(调查、
核实)
人 员
意 见
签字: 年 月 日
核准变更登记事项
登记号: 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称: 地 址: 法定代表人(主要负责人): 类 别: 服务对象: 服务方式: 诊疗科目: 床位(牙椅): 备 注: 主审人
意 见
签字: 年 月 日 主管领
导意见
签字: 年 月 日 厅(局)长
核 批
签字: 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登 记 号
(医疗机构代码) 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录人签字: 年 月 日 备 注
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