内一科山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书_精品.doc

项目编号 山东省医疗技?术临床应用能?力 技术审核申请?书 医疗机构名称?： 申 请 技 术： 申 请 日 期： 山 东 省 卫 生 厅 填 写 说 明 一、申请书中各项?内容，必须实事求是?填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易?辨。 二、本申请书一式?10份，用A4纸打印?，并于左侧装订?成册。 三、本申请书应附?如下资料： ㈠医疗机构执业?许可证（复印件）； ㈡开展该项医疗?技术的主要技?术人员资质证?明（包括《医师资格证书?》、《医师执业证书?》、《卫生专业技术?资格证》、相关岗位资格?证书和最高学?历证书的复印?件）； ㈢本机构对申请?技术的医学伦?理审查报告； ㈣本机构医学伦?理委员会成员?名单（包括成员姓名?、工作单位、专业、职称等情况）； ㈤与本技术项目?相关的管理制?度和质量保障?措施； ㈥开展本技术项?目的风险评估?与应急预案。 一、医疗机构基本?情况 名称 张店区人民医?院 性质 √综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 所有制性质 √全民所有制 □股份制 □民营 医院等级 二级甲等 单位地址 淄博市张店区?中心路63号? 邮政编码 255000? 联系电话 医疗机构负责?人 张钦强 联系电话 项目联系人 周建波 联系电话 0533-212627?1 电子邮箱 传真 总占地面积 平方米 床位数 张 人员 人 相应诊疗科目?登记情况 相应 科室设置情况? 二、主要技术人员?情况 1.技术项目人员?总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员? 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 10 3 2 2 1 1 1 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/ 本科 专科 其他 10 2 5 3 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 周建波 男 1960.01 学士 高级 内科 丁吉芳 女 1969.09 学士 高级 内科 陈 强 男 1964.06 学士 高级 内科 雒 燕 女 1973.04 硕士 中级 内科 李秀华 女 1976.04 学士 中级 内科 邹 磊 男 1982.06 学士 初级 内科 张福鹏 男 1983.04 硕士 初级 内科 王雪春 女 1978.02 高级 护理 张晓华 女 中级 护理 姜红一 女 初级 护理 2.技术项目负责?人简况 姓名 周建波 性别 男 出生年月 1960.01 学历、学位 学士 职称 副主任医师 职务 主任 专业 内科学 专长 内科疾病的诊?治急内镜检查?及治疗 医师资格证书?编号 199837?110370?303600?102213? 联系电话 0533-212627?1 医师执业证书?编号 110370?300000?321 电子邮箱 何时何地开始?从事本技术项?目的专业工作? 本技术项目专?业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情?况： 专业工作简述?（含临床实践、教学和主要科?研情况）： 周建波，男，1960年1?月出生，党员，毕业于滨州医?学院医疗系，副主任医师，1982年参?加工作至今，参加工作30?年余，为中华医学会?淄博消化内科?副主任 副主任 张店区第一屇?名医， 3.主要工作人员?简况A 姓名 丁吉芳 性别 女 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 医师资格证书?编号 199837?110370?304691?210472? 联系电话 医师执业证书?编号 110370?300000?388 电子邮箱 何时何地开始?从事本技术项?目的专业工作? 本技术项目专?业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情?况： 专业工作简述?（含临床实践、教学和主要科?研情况）： 丁吉芳，女，党员，副主任医师，兢兢业业工作?21年余，医德高尚、廉洁