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以病人为中心的全科诊疗模式 * 王先生 55岁 失业者 4年前因搬运重物后剧烈咳嗽、胸闷、气喘。此后上述症状反复发作，伴夜间憋醒。曾多次住院，诊断“支气管炎”“支气管扩张”“哮喘”“慢性阻塞性肺病（COPD）”“肺心病？”，予抗生素、强的松龙、氨茶碱等静滴后缓解。平时氨茶碱2粒 每日一次 口服、舒利迭2喷/天（不规律）、沙丁胺醇7-8喷/天。4年前发现高血压，曾服用钙离子拮抗剂（CCB）+血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）及CCB+血管紧张素转换酶抑制剂ACEI剂量不详，效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平缓释片5mg 每日一次 口服, 血压150-160/90-100mmHg; 半年前因无钱补缴“医保及养老保险金”，失眠、纳差、咳嗽喘憋严重、乏力、伴频死感。抗炎、解痉、激素治疗无效，沙丁胺醇7-8喷/天维持。近3个月双手抖，偶感心前区针扎样疼痛，持续3-4分钟自行缓解。2个月前因资金问题解决，自觉喘憋明显好转。 个人史：中学文化、10年前左前臂骨折后失业，靠打临工维持。妻子7年前因“多发性肉瘤”不治病逝；独居，与亲属关系不融洽，常为此生闷气。抽烟29年，13支/天，已戒烟4年，从不喝酒及运动。 既往史：过敏性鼻炎、鼻息肉摘除术后、左前臂骨折史、高血压 家族史：母“肺癌”、父“肝硬化”均过世；姐弟有“高血压、冠心病？慢性鼻炎”病史。 既往检查结果： 2010年9月13日 肺功能检查：一秒用力吸气容积/用力肺活量（FIV1/FVC）：84.3%； 2011年9月5日 一秒用力吸气容积/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支扩药后一秒用力呼气容积占预计值%(FEV1%)改善率＞12%； 2010年5月26日 CT：双肺多发支气管扩张 2011年8月30日 CT: 肺纹理增强，其余正常 2013年8月19日 心脏彩超：主动脉硬化，左室射血分数（EF）61% 2013年12月8日 ECG：正常 肝肾功能、血脂、血糖正常。 查体： T:36.3 R:18次/分 P:63次/分 BP:138/93 mmHg 主动脉瓣听诊区闻及收缩期杂音、双肺呼吸音粗、叩诊清音、肝颈静脉回流征（JVD）弱阳性、杵状指（+）、下肢水肿（+—）， 问题思考 一、面对多病共存，怎样理清诊断思路？ 二、在该患的病史中还有哪些问题需要进一步了解？ 三、全科医生应该如何管理该患？ 案例分析 一、用于协助诊断的问题清单 首先将患者存在的每个问题（症状）按序罗列，将可能的诊断也一一列出，建立症状与初步诊断之间的关联，列出支持诊断的证据及需要完善的依据，通过体检（或既往辅检、用药情况）进一步证实或排除，必要时做辅助检查来进一步确诊。 本病人的问题清单如下： 1、该患有“过敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支扩药缓解，外院既往检查：BD后FEV1.%改善率＞12%，均提示该患存在“哮喘”； 2、根据既往病史、现场查体双肺呼吸音粗、叩诊清音，考虑“支气管炎”； 3、该患主动脉瓣区收缩期杂音、JVD（+-）、下肢水肿（+—）、杵状指（+），考虑“肺心病”？但彩超提示：“肺动脉不宽、心脏各腔室大小正常”目前不支持该诊断。 4、追问用药情况，口服氨茶碱片近3年半，未做血药浓度监测。该药安全范围小，有引起手抖的副作用。目前与舒利迭合用，双手抖是否药物蓄积中毒有待排除； 5、病人因家庭、社会问题，可能存在焦虑或抑郁状况； 6、血压升高4年，多次调整降压药控制不良，存在未控制好的“高血压”； 7、该患近期偶有心前区针扎样疼痛、伴有未控制好的高血压，同时有“高血压、冠心病？”家族史，既往心脏彩超提示“主动脉硬化，左室EF61%”，尽管 ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能； 需要进一步了解的病史 1、喘憋或使用SABA（短效β2受体激动剂）的频率 哮喘的药物治疗有赖于哮喘诊断分级，而诊断分级与症状发作频率相关。因此在病史询问中应注重白天或夜晚喘憋发作频率或使用SABA的频率。追问该患有4年的憋醒症状，在不发病时使用沙丁胺醇频率是3-4次/周,夜间憋醒3-4次/周。根据哮喘分级原则，该患目前属于持续性中度哮喘。控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此应该将ICS作为基础治疗，SABA根据需要使用。若喘憋症状加重或减轻，应根据喘憋或使用SABA的频率，重新评价哮喘的严重等级并以此确定使用何种药物、剂量和频率。 2、糖尿病家族史 应追问有无糖尿病家族史。该患长期使用激素控制哮喘，要避免继发性糖尿病。 3、药物剂量、使用方法、依从性及副作用 慢病病人依从性以及药物剂量、方法与病情控制密切相关。需要了解患者使用储雾罐方法是否正确？使用的舒利迭是哪种剂型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/5