病例讨论(一)-右半肝大出血.doc

病例讨论 2012年7月5日 星期四 主持人：张汉相 病例汇报者：单文燕 参与人员：肝胆麻醉科全体人员 病例汇报 病史摘要患者，男，50岁，70㎏，术前诊断：右肝原发性肝癌，高血压病（2级，高危），实施手术：右半肝切除术。 入室血压120/80 mmHg,心率100次/分。麻醉诱导：Midazolam 3㎎ ，Fentanyl 0.2㎎ ，Propofol 100㎎ ，Vecuronium 6㎎,气管插管、右颈内静脉穿刺、左桡动脉穿刺测压顺利。Propofol、 Remifentanyl 、Cisatracuium维持麻醉。术前RBC 3.6×1012/L，HCT 0.341，HGB 111 g/L,。 9：00麻醉开始，10：08开始手术，11：00切肝时估计出血800ml，11：30开始输注去白红细胞悬液，13：26输注新鲜冰冻血浆，大约12：56患者的收缩压从120下降至80mmHg , 心率100次/分，给麻黄素6mg,血压升到105/80mmHg，急查血气示：ctHb10.1g/dL、k+5.5mmol/L、cCa2+ 0.94mmol/L、Hctc31.3%，10%葡萄糖酸钙2g静滴，简易测CVP正常范围，适量补液，加快输血，血压有所回升，维持约20分钟血压又下降，此时肝叶切除后止血阶段，怀疑动脉穿刺针打折，调整后血压有回升，14：02收缩压从85下降到55mmHg。 截止14：00，总共输注乳酸钠林格液1700ml，聚明胶肽1000ml, 去白红细胞悬液800ml，新鲜冰冻血浆400ml,估计总失血量2000ml，尿量600ml。 ：1.血压下降的原因？ 2.术中血压下降该如何处理？肝脏手术的麻醉处理应注意的包括以下几个方面：1.麻醉选择:肝脏手术应选择全身麻醉,麻醉维持应以吸入麻醉为主,必要时可辅以少量静脉麻醉药。因为多种静脉麻醉药均需在肝脏内代谢,肝脏手术患者多数肝脏功能不全,加上多次肝血流阻断,使得静脉麻醉药代谢减慢，病人苏醒恢复时间验延长。2.保持内环境稳定:肝脏病人术前均有不同程度的代谢性酸中毒,术前应输入一定量的乳酸钠林格氏液,以纠正术前因代谢和禁食引起的代谢性酸中毒及补充体液。术中监测:肝脏手术,特别是需多次阻断肝门的肝部分切除术以及高位胆管癌根治术,水、电解质、酸碱平衡以及血液动力学的变化很大,因此术中对心电图、外周动脉压(桡动脉压)、中心静脉压的动态监测是必须的,同时应精确地计算尿量和出血量,并根据手术过程的需要及时做血气分析和电解质测定。综合各项监测指标,合理地调整输液的种类和输注的速度。我来谈谈术前准备加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素改善凝血功能血浆蛋白低者，尤应予以足够重视，如总蛋白低于45g/L，白蛋白低于25g/L或白、球蛋白比例倒置，术前准备要积极，必要时应输给适量血浆或白蛋白。贫血病人，必要时可多次少量输血，争取血红蛋白高于120g/L以上，红细胞在3×1012/L（300万／mm3）以上，血清总蛋白60g/L，白蛋白在30g/L以上。肝门阻断期间的管理:肝门阻断前应尽量保持水、电解质平衡的稳定,维持适中的麻醉深度及良好的肌肉松弛。肝门阻断时应及时观察外周动脉压、中心静脉压和心率的动态变化,并及时调整输液、输血的速率。肝门开放时,应尽量保持一定动脉压,以提供肝细胞必需的氧供。特别是在多次肝门阻断时,更应注意肝门开放时间和肝门开放时的外周动脉压,以维持一定的肝动脉灌注压。术中如低血压时间较长或多次肝门阻断后,应及时做血气分析,如BE在6 mmol/L以下时应及时补充碳酸氢钠。肝脏病变时合成凝血因子减少，可有凝血功能障碍，还可因为阻断肝门及肝脏解毒功能低下，易出现酸碱失衡及电解质紊乱，常常为代谢性酸中毒，高钾血症及低钙血症。因此，肝脏手术时，控制失血及保护肝功能成为手术是否成功的关键。大量输血时可输浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。术中输血输液宜采用上肢静脉或颈内静脉。大量输血病人需注意与大量输血有关的并发症如低体温、代谢性酸中毒、高血钾及枸橼酸中毒等的防治。为节省血液、预防输血相关性传染病的发生，可在术前1-2周采集病人自体血400-800ml进行保存，待肝叶切除后再将自体库血回输给病人，以保持病人红细胞比积在30%以上。