根本原因分析研讨(RCA).ppt

根本原因分析 (RCA); 安全提示;;RCA案例分享;培训目标;什么是RCA?;请注意，它们不是RCA;解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免问题再次出现。 为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因 但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无法找出有效的解决方案 认为问题显而易见 忽略目标 为事故排序 武断的思维方式 存偏见的思考方式 偏好答案的思考方式 正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效的。;什么时候使用RCA?;Safety;RCA的主要步骤;前提条件: 1 指定负责人（召集人） 为什么? 他是谁？ 他的角色是什么？;前提条件: 2 确定团队成员 他们是谁? 他们的角色是什么？;与我们期望或目标之间的偏差。 它们能够引起我们的注意/关心 ;为什么要定义问题?;正确的定义问题非常重要;定义问题使用的方法（5W）: 事件 （What）: 发生了什么? 时间 （When） 什么时候发生的? 地点 （Where） 在哪里发生的? 人员 ( Who ) 谁已经被这个事件影响了？－目的不是为了谴责！ 为什么 ( Why ) 为什么要进行RCA分析? 列出它们的影响： 安全 成本 生产 环境 等等 ;以清晰、准确为原则： 使用3～5个字描述问题 采用动词＋名词的表述方式 阐明一个“可观察到”的客观事实 该阐述应得到所有成员的一致同意 团队的负责人要确认是否达到了一致认可;定义问题－为什么要对该问题进行RCA分析（Why）;定义问题练习-15分钟：;步骤2 : 分析和找出根本原因;2.1: 假设;;练习 - “假设” “车掉到沟里” – 10 分钟;练习 - “假设” “车掉到沟里”;尽可能的收集与此事相关的事实： 证明或否定你的假设 是否有新的发现 这些信息将能够帮助你回答“ 为什么/如何能….?” 记录下正确的和客观的事实（看到，听到，读到……） 使用下面原则： 不要主观臆断，凭空猜测 避免判断价值和影响 每次只阐明一个事实;收集资料;收集资料;丢了一个钉子 坏了一片蹄铁； 坏了一片蹄铁 伤了一匹战马； 伤了一匹战马 折了??名将军； 折了一名将军 输了一场战争； 输了一场战争 丢了一座城池； 丢了一座城池 亡了一个帝国。;亡了一个帝国;步骤2.3: 创建因果关系图;司机 停 下车;散热器内没有水;因果关系的特性;每一个结果都至少可以找到2个原因：一个行为原因、一个条件原因 ;练习;创建因果关系图 ;创建因果关系图;创建因果关系图;因果关系用词练习;因果关系用词练习;创建因果关系图;创建因果关系图;RCA –因果关系图模板;创建因果关系图;创建因果关系图;因果关系图;事件描述 老李使用石膏修补房子。完成后，为了防止石膏凝结在容器内，他在洗手间的水池内对其进行了清洗。随后，他关闭水笼头离开。但是，水没有停（在此之前，水笼头的密封不是很好，但是没有人维修和更换）。后来有些人发现房间内被淹了。;房间发水;有效方案标准： 防止再次出现，减轻问题的影响 在我们的控制之内 满足我们的目标 简单，有效性长，满足规章制度，经济性等 ;从因果关系图的右边向左回顾所有原因， 并询问： － 我们做什么能够避免、克服或者限制这些原因再出现? ;为每个原因提供可能的解决方案 记录所有的观点 注： 不要对所产生的任何观点做评论，判断和批评;步骤 3: 发现和选择方案;步骤 3: 发现和选择方案;你有思维定势吗？;步骤 3:发现和选择方案(推荐);根本原因;练习 ; 基于所选择的方案，制定行动计划(3W) 对于每一个方案： 什么（What）： 所要采取的相关行动 期限 (When)： 设定每个任务的期限 责任人(Who)： 对于每一个行动都指定一名负 责人 选择一名监督人为了监督整个行动计划的实施过程 执行行动计划;为什么? 确保已经制定的行动计划被顺利的执行 是否在要求期限内 对结果的衡量方法是否准确有效;RCA 报告;RCA实施成功的10个要点;RCA – 总结;工具不是万能的，除非有人使用它！！！;谢谢！