甘肃省手术室护理质量控制标准规范.doc

甘肃省手术室护理质量控制标准(满分:100分) 项目 考核要素 分值 考核方法 扣分 扣分理由 得分 护理组织管理 (10分) 1.各项管理制度健全 2 查阅相关资料 抽查2位护士了解掌握各岗位职责及流程的程度 实地检查 2.实行分级管理，各级人员分工明确，职责落实 2 3.各项应急预案，流程齐全 2 4.有风险管理的流程及制度 2 5.手术室工作人员有严格的准入制度 1 6.护理人员配置符合要求，合理排班 1 护理质量管理 (15分) 1.护理质量管理组织完善，成立质量管理小组并有相关的工作制度和职责 3 实地查看各区域 查阅相关资料 2.对护理部或其他部门的检查结果（存在问题）有整改措施 3 3.每季度有意见征集和反馈，有整改措施 3 4.有月.周.日质量检查清单并有检查记录，对存在问题有分析.反馈及改进措施 3 5.有具体的质量改进项目 3 患者服务及安全管理 (20分) 1.有患者安全管理制度 2 1.随机抽查2名患者 2.随机抽查2名护士 3.查阅相关文件及记录 2.有尊重患者各项权利的相应措施（隐私权,知情权,参与权）规范文明用语，体现人文关怀。 2 3.有术前访视.术中护理. 术后随访的护理服务，有记录。 2 4.有预防患者术中发生低体温的相关措施 2 5.建立护理安全文化，倡导无惩罚，无责备的意外呈报制度 2 6.有护理安全（不良）事件报告，登记，处理、讨论制度并落实 2 7.各种安全警示标示醒目 2 8.有手术患者安全防护工具（转运床栏，约束带等），手术床、运转车功能良好 2  9.手术前后患者的坠床，压疮，烫伤等风险有评估和针对性的预防措施 10.危重，大手术患者有转运交接记录 1 1 11.有利器损伤的防范和处理流程 2 护理人员专业要求 (20分) 1.熟练掌握洁净手术室的管理制度，并正确使用各项设施 3 抽查2 名护士 2.查阅相关资料 2.掌握常见手术的麻醉方法，手术体位，切口类型，解剖，手术步骤及配合要点 3 3.无菌器械台管理符合要求 3 4.掌握手术室专业的各项操作技能（外科刷手，封闭式戴手套，穿遮盖式手术衣，手术体位安置，麻醉配合技巧，消毒灭菌，无瘤操作技能） 4 5.熟练掌握设备器材的使用，维护和保养方法并有记录 2 6.各项护理操作技术符合要求 3 7.手术护理记录书写符合规范要求 2 员工资格及教育 (10分) 1.有完整的护理人员技术档案 2 查阅相关文件及记录 询问1名护士 2.护理人员配备符合要求 2 3.开展各项护理技术操作规范的培训，并有记录 2 4.有专科培训计划，记录完整，有各级护理人员培训计划 2 5.继续教育有完整的记录 2 技能考核 (20分) 科研水平 (5分) 1.急、危重症的情景模拟考核 4 考核标准依照本质控中心的标准 随机抽查2名护士 2.心肺复苏术 4 3.无菌操作技术 4 4消毒灭菌，隔离技术 4 5.安置手术体位 4 1.有代表本科室护理水平的新项目，新技术 2.5 查阅相关文献 2.近三年发表论文，科研情况 2.5 附：各单位可根据本单位的实际情况根据以下内容制定相应的标准，流程，规章制度。 1.建立健全.实用.有效的管理制度 《手术室工作制度》《进修.实习医生准入制度》《参观制度》《更衣.更鞋制定》《急诊手术预约制度》《查对制度》《抢救制度》《设备管理制度》《手术室一般规则》《安全防护制度》《消毒隔离制度》《接送患者制度》《物品清点制度》《卫生清洁制度》《质量控制制度》《护理人员考核制度》《交接班制度》《急诊手术登记制度》《值班制度》《物品请领保管制度》《手术仪器的管理制度》《保护性医疗制度》《手术室医疗废物管理制度》《一次性医疗用品处理规定》 2.根据本院的班次及工作内容制定相应的工作职责 《手术室护士长工作制度》《手术室副护士长工作制度》《总务护士工作制度》《器械护士工作制度》《巡回护士工作制度》《手术室主管护师工作制度》《手术室护师工作制度》《手术室护士工作制度》《急诊班护士工作制度》《值班护士工作制度》二级管理小组职责包括：《教学组工作制度》《质控组工作制度》《高值物品组工作制度》《核算组工作制度》《药品管理小组工作制度》《器械组工作制度》《保障组工作制度》《设备