考核标准规范(医务科负责部分).doc

漠河县人民医院医务科质量控制检查标准 核心制度（医务科负责） (1)抽查各科负责人、主治医师和住院医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣20元，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣10元。 (2)抽查各科医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣15元，概念不清、掌握不全每人扣10元； (3)抽查外科医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣15元； (4)抽查各科医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣20元。 (5)抽查各科10份运行（管床医师平均分配）病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历优先抽)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份10元；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣10元；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣相应上级医师10元。 (6)抽查各科疑难病例讨论本，检查当月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣100元；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣50元；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣30元；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣20元。 (7)抽查放射、B超、心电图室等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的配备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣50元；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣50元；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣20元；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣30元。 (8)抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查各科1份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣50元；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣50元；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣100元；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣20元。 (9)抽查外科术后运行病历2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣100元；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣50元。抽查每半年度死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣250元; (10)抽查各科的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣100元；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣50元。 (11)病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣100元；内容简单、重点不突出的，每例扣10元；医护交班内容不符的，每例扣10元。 (12)抽查各科的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣200元；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣20元；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣20元。 (13)抽查各科室临床路径（诊疗方案）的实施情况。科室未成立临床路径（诊疗方案）管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径（诊疗方案）入组率较低的，每发现1项扣100元。 (14)医务科保存医院年度工作计划，建立对一级医疗机构的对口支援协议书等相关材料。将对口支援基层民族医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。开展民族医适宜技术推广、人员交流等对口支援工作。建立下列档案：学术带头人或学科带头人、学术继承人档案，并达到相关要求。以上少一项扣医务科主任100元∕项。 (15)各科室有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位有创诊疗手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣当事员工200元、科室主任100元。 (16)医务科建立下发各科室医嘱制度与执行的流程（检查文件）；建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）；没有扣200元∕项、月。随机抽查医师和护士，不知晓上述制度和程序扣100元。 (17)医务科建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣医务科主任100元。