心胸外科食管癌Esophageal Carcinoma.pptVIP

心 胸 外 科食管癌Esophageal Carcinoma 食管解剖分段 食管长25-28cm。 颈段: 食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。 胸段分三段: 上段:胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。 中段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。 下段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。 流行病学 全世界每年大约20万人死于食管癌； 其中我国有约15万人 发病有地理特点： 国外:中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。 我国:太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。其中年死亡率在100／10万以上的县市有19个。 四川:盐亭、阆中及南部三县交界地区。 河南林县发病率478/10万，世界高发之一。 病因学 亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。 真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。 真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。 人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV) 。 遗传因素:家族聚集，河南林县阳性家族史60％。 营养缺乏:缺乏动物蛋白和维生素。 微量元素:钼、硒、铁、锌、锰等。 特别是钼，河南林县饮用水缺钼。 饮食习惯:进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。 其它:食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流。 病理 中段50％ ＞下段30％＞上段少见，颈段更少 组织学分型: 鳞癌:90％ 腺癌:1～7％(国外报道达30％) 未分化癌:常见 癌肉瘤:少见 贲门部腺癌多为鳞癌，可伸入食管。 临床大体分型 早期:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。 中晚期: 髓质型:最常见，约70%。 管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。 放疗不敏感，切除率低，预后不良。 蕈伞型:15％，椭圆形，切除率高。预后较好。 溃疡型:边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。 缩窄型:环状狭窄3-5cm，梗阻重，预后差。 扩散与转移 直接浸润:喉气管支气管、肺主A、喉返N。 淋巴道转移:主要，区域性和上下双向性。 首先转移:食管旁LN。 颈段→颈深LN和锁骨上LN 上段→食管旁LN→颈部LN 中段:向上→气管旁LN 、颈深LN ，向下→贲门旁LN 、胃左动脉旁LN 下段→上下方转移，下行多见，腹主A旁 LN 。 血行转移:晚期，肝、肺、骨。 TNM分期 临床表现 早期五感: 梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。 中晚期: 吞咽困难:进行性吞咽困难是主要症状。 疼痛:持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。 呕吐:不含胆汁和胃液呈粘液状。 贲门癌:便血、贫血。 体重下降及恶病质。 体征:晚期锁骨上LN肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。 邻近器官受累 喉返神经→声嘶； 颈交感神经节→Homer综合症； 主动脉→大量呕血； 气管及支气管→气管食管瘘； 膈神经→膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难； 肝转移→黄疸、腹水 锁骨上LN转移→锁骨上肿块。 诊断 病史:中年以上，吞咽不适或困难者。 X线钡餐:食管粘膜纹增粗、中断、紊乱，管腔狭窄，充盈缺损、龛影，管壁僵直等。 食管拉网:阳性率90%，普查， 1971年河南医大沈琼教授首创。 食管镜:注入甲苯胺蓝或碘染色。活检确诊。 CT、超声内镜(EUS):了解浸润情况，是否有LN转移，估计手术切除可能性。 鉴别诊断 食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管疤痕狭窄 食管炎、食管憩室等 外科治疗 外科手术是食管癌治疗的首选方案。 我国食管外科始于1940年， 吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术，至今已有60多年的历史。 目前手术切除率已达80～95％，手术死亡率仅2～3％，术后5年生存率为25～30％，I期食管癌更高达90％以上，已处于世界先进水平。 手术 适应症: 只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。 病变长度5cm切除率高，7cm切除率低，但无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。 禁忌症: 恶液质； III期(T4、任何N、M0) 和 Ⅳ期； 有重要脏器器质性病变，不能耐手术。 手术方法 开胸术: 左侧开胸术:下段及大部分中段癌，为主要术式。 右侧开胸术:适合于上段食管癌及部分中段癌。 非开胸术: 最常用食管内翻拔脱术。 缺点:非直视一食管床大出血； 无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症:心肺功能差及早期病人。 食管癌:肿瘤切除，食管胃吻合术或结肠代食管。 贲门癌:肿镏切除，食管胃吻合术或全胃切除术。 要求:食管切除上下距离5-8cm，并相应淋巴清扫。 消化道的重建 多以胃代食管更符合生理 胃大部切除结肠代食管 不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。 目前对重建部位(即吻合口部位)多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。 姑息性手术 对不能手术切除的病