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无锡市医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名： 性别： 专业技术职务： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗机构名称： 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考核信息 考核周期 年 月至 年 月 执行简易程序 □ 理由：□5年以上执业经历，良好行为记录 　　 □12年以上执业经历，无不良行为记录 考核完成时间 年 月 日 考核机构名称： 考核意见 工作成绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 其他 考核结果 □合格 □不合格 医师执业机构（公章） 年 月 日 考 核 意 见 职业道德 考核结果 □合格 □不合格 医师执业机构（公章） 年 月 日 业务水平 免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训 □通过晋升上一级专业技术职务考试 测试方式： 综合笔试 □合格 □不合格 文书与论文 □合格 □不合格 科研与带教 □合格 □不合格 测试结果： □合格 □不合格 考核机构（公章） 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意 考核结论： □合格 □不合格 考核机构（公章） 年 月 日 备 注 注：1、在选定的□内划√ 2、考核不合格原因填入备注栏。 3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏 4、其它需说明的问题记入备注栏。 5、此表一式2份，分别由考核机构、执业机构存档。 附表2： 无锡市医师定期考核机构申请表 机构（组织）名称 机构（组织）地址 机构（组织）法人 提交申请材料 （附后） 1．医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件； 2．已设立医师考核委员会的证明文件； 3．医师考核委员会的组成人员名单； 4．医师定期考核具体方案和工作制度。 机构（组织） 申请意见 法人签章： （公章） 年 月 日 卫生行政部门 审批意见 （公章） 年 月 日 注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档。 附表3: 无锡市医师定期考核工作成绩评定表 （ 年度） 工作单位名称： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面貌 文化程度 行政职务 专业技术 职 务 工作岗位 工 作 成 绩 评 语 及 等 次 意 见 部 门 主 管 领 导 签名: 年 月 日 审 核 意 见 考 核 小 组 考核小组（盖章） 年 月 日 单位负责人意见 签名: 年 月 日 复核意见 签名: 年 月 日 申诉审理结果 附表4： 无锡市医务人员医德考核表 姓 名 性别 单 位 科 室 职 称 自 我 评 语 评定 等次 单位盖章 年 月 日 单位 结论 单位盖章 年 月 日 考核机构结论 考核机构盖章 年 月