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实验室类别 登记编号 中医药科研实验室分级登记 申 请 书 实验室名称： 申请单位： 申请级别： 通讯地址： 邮政编码： 电 话： 传 真： E—mail地址： 申请日期: 国家中医药管理局科技教育司 一九九八年制 填写说明 一、填写申请书前请详细阅读《中医药科研实验室分级登记管理办法》及《中医药科研实验室分级标准》等文件材料。申请书各项内容，应实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、申请书为大十六开本，复印时用A4复印纸，于左侧装订成册。一式三份，由所在单位审查签署意见后，按有关登记规定报送有关主管部门。另外尚需报计算机软盘一份。 实验室一般情况 名称 建室时间 类别 申请级别 通讯地址 邮政编码 电话 室负责人 年龄 职称 最高学历 所属单位名称 电话 通讯地址 邮政编码 所在单位性质 主管部门全称 实验室工作面积 m2 技术人员配备 高级 人、中级 人、初级 人 实验室技术人员详细情况 姓名 性别 年龄 技术职称 学历 专业特长 技术工作时间 一、主要研究方向和主要技术简介 二、已完成的研究工作（包括近5年完成的课题名称、来源、经费、完成及获奖情况） 纸面不敷可另加页 三、目前承担的研究任务 （包括课题名称、来源、性质、经费及进展情况） 纸面不敷可另加页 四、国内同类实验室工作水平及本实验室工作特色 五、与国内外技术交流、合作情况 六、相关材料目录（目录中有关材料附于申请书后装订） 1．实验室主要仪器设备一览表（名称、型号，购买日期、完好情况、使用情况等） 2．实验室管理制度 3．实验室各种标准操作规范 4．与实验动物有关的合合格证 5．己完成主要课题的鉴定证书和获奖证明复印件、发表论文目录等 6．目前承担课题的计划任务书（或合同书）复印件 7．专业技术人员培训情况 8．其它材料 实验室所在单位审查意见 负责人（签字） 公章 年 月 日 主管部门意见 负责人（签字） 公章 年 月 日 评估专家意见 组长（签字） 年 月 日 登记发证机关意见 负责人（签字） 公章 年 月 日