临床护理风险防范PPT课件.pptVIP

四、护理文件书写风险? 1 护理记录内容出现粘帖、涂改现象，特别是涉及到数字。 2 记录不及时、回顾性记录、总结性记录，难免有漏记或错记的情况发生，甚至关键的内容漏写。 3 记录内容过于简单，千篇一律，不能体现病人的个体差异和疾病的专科特点。?? 4 记录不规范、连贯性差、缺乏科学性和实用性。 5 患者拒绝某项护理操作后，未能记录，临床上护理记录侧重“记你所做的”，实际上，患者拒绝的某项治疗或护理操作，更应记录，如果因此引发不良后果，护理记录完全可以证明并非医院没有采取措施，而是患者拒绝接受。? 6 护理记录与医疗记录不一致；特别是体温单的入院时间、入院天数、手术时间、死亡时间等。 调查某医院记录单结果如下： 表1 380份临时医嘱记录单检查结果 问 题 发生数 百分比% 药物剂量不准确 56 14.7 使用方法错误 10 2.6 未签执行时间 56 14.7 执行时间错误 25 6.6 药物过敏试验未填结果 38 10 抢救医嘱与特护记录不符 21 5.5 表2 380份体温单检查结果 问 题 发生数 百分比% 未按规定时间测量体温脉搏 60 15.8 体温与医生记录不相符 3 0.8 体温脉搏与特护记录不符 20 5.3 大便次数与特护记录不相符 25 6.6 表3 245份病历中生命体征观察记录单检查结果 问 题 发生数 百分比% 病历中无观察记录单 38 14.6 观察项目不全 27 11 未按时观测记录 17 6.9 日期错误 35 14.2 表4 160份特护记录检查结果 问 题 发生数 百分比% 重要病情变化记录不详细 32 20 病情观察缺乏连续性 17 10.6 病情记录与医生记录不相符 7 4.4 抢救中缺乏病情观察记录 19 11.9 缺乏明确的呼吸心跳停止时间 31 19.3 病人死亡后特护记录未及时入病例 5 3.1 出入量总结不准确 6 3.8 无日期或日期错误 17 10.6 护理文件书写风险防范 病人的维权与我们的自我保护意识? 《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、护理记录、化验单等客观病历资料，一旦发生医疗争议时病历将当场封存，无法返修，病历上的每一个字都意味着法律责任，我们要用法律的思维书写护理记录。 护理文件书写风险防范 1 各种记录应及时、准确、真实、客观，不涂改，避免回顾性、总结性记录。? 2 与医疗记录和其他病历资料保持一致，使用词句不能模棱两可、主观臆断。? 3 抢救病人后的各种记录应按要求及时补记。 4 患者拒绝的治疗和护理操作有记录。? 5 重要的病情变化、阳性体征、重要的护理措施有记录。 五、急诊急救风险? 急诊的特点是病情复杂、抢救几率大、病情变化快、，变化中交织着多种因素、护理操作频繁，工作预见性难，风险大。? 五、急诊急救风险? 1 延误抢救时间??护理人员缺乏工作经验，对危重病人的病情不能进行准确的评估，不能一次完成相关操作，不能熟练地应用抢救仪器。? 2 意外事件??坠床、撞伤、窒息，抽搐、酗酒病人由于躁动不安，可导致撞伤、坠床，喉头痉挛、大量咯血，呕吐可导致窒息，急重症病人在诊疗过程、转运过程中可突然出现心跳呼吸骤停。 3 抢救过程中，口头医嘱多，易出现听错医嘱，而用错药，或重复用药。? 五、急诊急救风险? 4 抢救仪器设备的完好率直接影响抢救质量。抢救仪器故障?如吸引器无力吸引，监护仪测血压、氧饱和度测不出，氧气漏气，洗胃机进出水故障。? 5 护患关系冲突，急诊护患关系的特点是建立时间短、要求高、矛盾多，护理人员紧张忙乱，家属焦急，情绪激动，护士来不及与病人或家属进行有效的沟通，短时间内不能满足病人的所有需求，导致矛盾或纠纷的发生。? 6 护理记录中常见的缺陷，对重症病人的护理内容记录不及时、不准确，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。 急诊急救风险防范? 1 对护士进行理论及技能培训，使其熟练掌握专业知识和技能。 2 妥善安置病人，躁动病人给予床档，大咯血、呕吐病人妥善安置体位，头偏向一侧，床旁备吸引器，保持呼吸道通畅。危重病人及有潜在生命危险的病人，在转运及检查过程中，一定要有医护人员陪同，并要随身携带急救物品。 3 抢救时，口头医嘱，护士必须复述一遍，特别是药名相似的要多次核对，核对无误后方可执行，并保留空安瓶备查抢救结束后，及时督促医生补开医嘱。? 急诊急救风险防范 4 认真做好抢救药品、物品的管理工作，仪器有专人管理， 每周检查一次，每班清点抢救设备和抢救药物，发现仪器有缺损或故障，尽快排除故障，使各种抢救设备100%处于完好备用状态。 5 提高护患沟通技巧，护士要善于捕捉病人的服务需求，树立以人为本的理念。 6 各种记录?一定要真实、客观、准确、及时完整，字