后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版).docVIP

三级综合医院等级评审 自评报告书 申报科室 后勤设备保障部 填报时间 单位盖章 填报说明 为了规范医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写《自评报告书》。 第二类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。 第三类指标评价标准的自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。 第四类指标技术水平的自评，请根据《三级综合医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择8个重点专科和8个一般专科，填写《三级综合医院临床科室技术标准分科考核表》，并作自评结果汇总。 《自评报告书》报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分) 实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （一）科室管理和人员资质 5 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任组长。 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放射诊疗管理规定》，满足临床需要。 查文件： 各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 现场检查： 查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。 查科主任和专业组长任职资格。 查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，专业人员需具放射专业资质。 　 （二）科室设置和服务管理 4 医学影像科目设置、布局符合《放射诊疗管理规定》。医学影像科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。 应具与医院功能任务相适应的设备，有X 线机、CT、MRI、DSA等设备。 提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急诊服务。 普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。急诊报告≤30分钟，门诊报告≤2小时，各种造影、CT、MRI报告≤2个工作日。 现场检查： 查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗科目。 查X 线机、CT、MRl、DSA 等设备清单。 查医学影像服务全部项目列表。 查急诊服务，普放、CT及超声符合全天候连续服务要求。 现场查看出报告时限。 所有要求均达标 4 （三）科室质量管理 4 定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。 开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进记录。 定位诊断正确率95%，定性诊断正确率80%，大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均70%。 全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督查。甲级片率≥40%，废片率≤2%。 现场检查： 查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护性能的记录。 查图像质量评价活动记录。 查诊断报告符合率和阳性率。 查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片率。 （五）放射防护和放射源安全管理 4 落实放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物处理）程序，有实施记录。 定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求。 医学影像室入口设置电离辐射警告标志。 对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。 制定放射事件应急预案并组织演练。 放射源安全管理和放射性废物处理符合规定 妊娠妇女有特殊告知。 现场检查： 查放射诊疗和安全管理措施落实情况和记录。 查放射防护监测记录，每年1次。 现场查看电离辐射警告标志。 现场查看患者屏蔽防护措施。 询问2位患者对屏蔽防护措施知晓度。 查放射事件应急预案和演练记录。 查放射源安全管理情况。 查妊娠妇女放射防护告知情况。 （六）职业安全防护管理 4 有医学影像部门的职业病危害、放射防护措施。配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个人剂量计。 医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护用品使用方法，并正确使用。 接触射线工作人员定期体检。 现场检查： 查看放射防护器材、个人防护用品使用和剂量计配戴情况。 抽考2名放射工作人员对防护举措知晓情况。 查接触射线工作人员定期体检记录。 （二）科室设置和服务管理 5 输血科独立建制，面积布局和设备符合规定要求，三区划分清楚，用房面积≥80m2 。人床配备≥1：150 。 建立规范的用血申请程序和流程。 技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体者，不得上岗。 提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。 与市血液中心签订供血