淄博基本医疗保险转诊及异地就医.doc

附件1 淄博市基本医疗保险异地居住备案表 姓名 性别 身份证号 人员类别 退休 { } 在职 { } 居民{ } 联系电话 现居住地址 籍贯 住异地原因 住异地开始时间 （参保地医保处填写） 所提供异地居住证明材料 异地定点医院（可选择一、二、三级国家和省联网医院各1-5家；无联网的各选1家） 一级医院名称： 1、2、3、4、5、 二级医院名称：1、2、3、4、5、 三级医院名称：1、2、3、4、5、 驻异地医保经办机构盖章： 年 月 日 参保地医保经办机构盖章： 年 月 日 此表一式二份，医保经办机构留存一份，参保人一份。附件2 淄博市基本医疗保险异地居住备案取消申请表 姓名 性别 身份证号 人员类别 退休 { } 在职 { } 居民{ } 联系电话 现居住地 取消异地居住备案原因 取消异地居住备案开始时间（医保经办机构填写） 参保人（或代办人）签字： 参保地医保经办机构盖章： 年 月 日 附件3 淄博市基本医疗保险异地居住人员返还账户申请 返还说明： 本人需提出申请。 长期居住外地、已办理医保异地安置手续且没有办理慢性病登记。 账户返还一年一次。时间为每年的7月1日。银行到账时间大约在7月30日左右。 --------------------------------------------------- 本人姓名 ，身份证号码 ，已阅读以上返还说明，特申请定期返还本人医疗保险个人账户余额。返还时请汇入本人 银行（社保卡）卡号 为 的账户内。 申请人： 年 月 日 1