适用于申办门诊部诊所医务室卫生所等不设床位医疗机构.doc

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 其 他 提交文件目录： 1、设置可行性研究报告。 2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。 3、满足投资总额的资信证明。 4、设置人的身份证、户口本、毕业证（培训证）、《乡村医生执业证书》、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件（原件经审查后归还）。 5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件（原件经审查后归还），设置单位法定代表人身份证明复印件。 6、其他相关资料： 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 文件1 设置可行性研究报告 (本报告样式仅适用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所，申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位的医疗机构需按规定提交详细的设置可行性研究报告和选址报告) 设置人及设置单位名称及基本情况： 拟设医疗机构所在村(社区)名称： 面积约 ，人口约 人，其中本地人口约 人，外来人口约 人。 拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构 个，其中医院 所、门诊部 所、诊所 所、卫生站 所、医务室(卫生所) 所，具体名称： 拟设医疗机构的名称： 选址地点： 服务方式(指门诊、急诊、留观或其他)： 服务时间： 诊疗科目： 人员配备： 设备配备： 组织管理架构： 资金来源： 投资方式： 投资总额： 注册资金(资本) ： 万元， 其中固定资金 万元，流动资金 万元。 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案： 文件2 选 址 报 告 (本报告样式仅适用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所，申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位的医疗机构需按规定提交详细的设置可行性研究报告和选址报告) 拟设医疗机构选址地点： 拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构(名称： )约 米。 占地面积： 建筑面积： 业务用房面积： 选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 建筑设计平面图及选址方位图 （粘贴或另附图表） 设置个人（设置单位法定代表人）情况登记表 姓名 性别 年龄 （相片） 身份证号码 籍贯 户口所在地 学 历 专业 毕业时间 年 月 毕业学校 职业 工作单位 是否取得《医师资格证书》 是□ 否□ 医师级别 执业医师□ 执业助理医师□ 取得执业（助理）《医师资格证书》时间 年 月 首次注册取得《医师执业证书》时间 年 月 现任职称 获得该职称时间 年 月 是否取得《乡村医生执业证书》 是□ 否□ 取得乡医证书时间 年 月 医疗卫生工作从业经历 起止年月 工作单位 从事专业 职务/职称 证明人 既往是否 申办过医疗机构 是□ 否□ 申办 医疗机构数 共 所 所申办医疗机构 名称 地址 法定代表人 主要负责人 个人声明： 1、本人所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真实无假。如有虚假，由此造成的一切后果由本人承担。 2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情