心力衰竭患者心脏再同步治疗及猝死的预防CRT_ICD适应证-课件，幻灯，PPT.ppt

心力衰竭患者心脏再同步治疗及猝死的预防----CRT/ICD适应证;心力衰竭流行病学;中国成人患病率为 : 0.9% 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间。 估计中国心衰总人数约为 400万 男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% ;心室内传导阻滞;充血性心力衰竭患者心脏非同步表现;充血性心力衰竭患者心室不同步（宽QRS）发生率;心脏起搏治疗充血性心力衰竭;;1998年起搏治疗心衰适应证依据;1998年ACC/AHA适应证;CRT治疗随机临床试验;2;2002年ACC/AHA/NASPE关于心脏再同步治疗适应证(IIa);CARE HF 研究;心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%;CRT 疗效;心脏再同步治疗适应证;欧洲心脏病学会关于CRT适应证(2005);美国ACC/AHA关于CRT治疗适应症（2005）;中国CSPE关于CRT适应证（2006）;2007 ESC 心脏起搏和心脏再同步治疗指南;2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南;心脏再同步治疗适应证共识;CRT适应证的问题;;;结 论;2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南;CRT适应证的问题;近50年来的心脏起搏循证医学结论 对生理性起搏有了再定义： ☆ 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 ☆ 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 ☆ 减少不必要的心室起搏, 选择性部位起搏, CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则 ;MOST 试验: DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖起搏＜４０％时的2.6倍 ;MOST 试验: 当VP40%时, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54% (up to 40%VP) ;心脏再同步治疗;Witte等人对比了32名RVAP致HF后升级为CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者 结果显示：随访期间内两组患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者组的QRS间期缩短更为明显 (J Cardiac Failure;2006,12(3):199);2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南;CRT适应证的问题;CRT适应证的问题;QRS时限正常的心衰患者;纠正机械不同步是CRT治疗的目标!!!;前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械收???不同步的心衰患者中的疗效 方法：入选后随机分为CRT ON和OFF组，3～6个月随访 ;入选标准 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级 LVEF≤35％ QRS时限130ms 且有超声证实的机械收缩不同步 满足下述任一项不同步指标： SPWMD≥130ms或IVD ≥65ms Ts（间隔－侧壁）或Ts（前间隔－后壁） ≥65ms ;研究结果 峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46% Vs 41%，p=0.63） 亚组分析 QRS时间≥120 ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02） QRS时间＜120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加 ;结论 CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益 ;研究缺陷 随访时间太短（仅6个月），未纳入评价一项治疗是否有效的金标准“死亡率”这一终点 峰值氧耗量等是主观指标，能否确切评价CRT疗效尚存争议。 超声技术评价不同步尚不成熟，不是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定CRT治疗适应人群的研究，其研究结果存在疑问 ;心力衰竭患者猝死的预防----ICD适应证;心衰临床试验中的猝死危险 ;心脏猝死 42%;心衰的严重程度死亡模式;MADIT-II MI 4 周, LVEF 30%;0.4;Ⅰ类 非可逆性原因引起的VF或血流动力学不稳定VT所致的心脏骤停(证据水平A) 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速 ,无论血流动力学是否稳定(证据水平B) 不明原因的晕厥, 在电生理检查时诱发出血流动力学显著临床表现的持续性VT或室颤(证据水平B) 建议ICD治疗二级预防SCD (A);Ⅰ类 心肌梗死所致LVEF 35%,且心肌梗死至少40天，NYHA Ⅱ~ Ⅲ 级(证据水平A) 非缺血性心脏病LVEF≤ 35% NYHA Ⅱ~ Ⅲ级 心肌梗死所致LVEF 30%,且心肌梗死至少40天NYHA I 级(证据水平A) 心肌梗死所致非持续性VT， LV