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附表3： 受理编号： 　　　　　　　　　　（零售连锁门店认证） 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日  7、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。  申请时间 申请单位 地址 邮编 法定代表人 经营方式 经营范围 零售连锁门店数 联系人 电话 传真 总部GSP认证现场检查时间 GSP认证证书号 有效期 企业情况 内 容 本次认证 零售连锁门店数 企业名称 经营方式 认证门店 家数 认证门店经营面积（总计平方米） 认证门店职工总人数 法定代表人 （企业负责人） 职 务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职 务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职 务 执业药师 或技术职称 联系人 电话和手机