vcu记忆型宫内节育器放置术记录表.doc

VCu记忆型宫内节育器放置术记录表 姓名 受试号 单位编号 接收记录 一般情况： 1.年龄 岁 2.职业 1=农民 2=工人 3=职员（包括教师、医生、公务员等） 4=经商 5=无业 6=学生 7=其他，简述 3.文化程度初中大专1.周期 天 2.经期 天 3.末次月经 年 月 日 4.经量 1=少（标准日用卫生巾﹤10片） 2=中（10～20片） 3=多（＞20片） 5.痛经 1=无 2=轻 3=中（需服药） 4=重（影响工作） 孕产史： 1.孕次 产次 2.请在下述方框内填写次数，无则填0 1=阴道分娩 2=剖宫产 3=自然流产 4=人工流产/引产（手术及药物） 5=宫外孕 6=葡萄胎 3.末次妊娠结局（参见上述编码） 4.末次妊娠终止时间 年 月 日 避孕史： 1.末次避孕方法 0=未避孕 1=IUD 2=口服避孕药 3=皮下埋植 4=避孕针 5=避孕套 6=杀精剂 7=安全期 8=体外排精 9=两种方法，（按6+7,5+8等表述） 2.IUD使用史 1=从未用过 2=曾经用过，IUD类型及终止原因 既往病史： 1.既往疾病史 1=无 2=有 (详述及目前是否患有慢性病或长期应用某种药物，如结核、抗风湿、铁剂或激素等) 2.异常妇产科史 1=无 2=有（详述) 临床检查： 1.血压 / mmHg ,体温 ℃ 2.血红蛋白 克/升 3.妇科检查 1=正常 2=异常（详述） 外阴 阴道 宫颈 子宫 附件 阴道分泌物 放置记录 放置时期： 1=月经干净后3-7天 2=阴道分娩时 3=剖宫产时 4=人流吸宫术后 5=钳刮术后 6=中引清宫术后 7=紧急避孕（未保护性交5d内） 8=其他，简述 一般情况： 1.手术日期 年 月 日 2.末次月经 年 月 日 3.子宫位置 1=前倾、前屈 2=中位 3=后倾、后屈 4.宫腔 · cm 5.宫颈扩张 1=否 2=是， · 至 · mm 6.麻醉情况 1=无 2=静脉麻醉 3=麻醉性镇痛药，详述 7.术中出血 1=少量 2=中量 3=大量 8.术中疼痛 1=轻度 2=中度 3=大度 医生签名 日期 VCu记忆型宫内节育器放置随访记录表 （1个月、3个月、6个月、1年） 姓名