090320围麻醉期急性肺栓塞的诊治.ppt

4. ECG 各种心律失常 急性肺心病心电改变： 电轴右偏、顺钟向转位、右束支阻滞　　　　　 SⅠQⅢTⅢ PTE肺性P波发生率20-30% （右房扩张引起） 急性肺栓塞症的SⅠQⅢTⅢ 发生率15-25% 诊 断 发病基础 及高危因素 PetCO2监测 动脉血气 心电图 D-D 检测 诊 断 床旁 超声心动图 放射性核素 肺通气/灌注扫描 肺动脉造影 放射性核素肺灌注扫描 放射性核素肺灌注扫描 金指标——肺动脉造影 显示不同大小的肺血管截断或充盈缺损 只能诊断直径大于2mm的PE 手术室内难以实施 术中肺栓塞一例 股骨骨折 糖尿病23年 术前卧床1周 切开复位内固定 全麻 手术30min BP 140－80 HR 87－140－190 PetCO2 35－16 SpO2 99%－86% 心电图 完右 PaCO2 87 2003.4 张XX 女 82岁 治 疗 纠正低氧血症 面罩加压给氧, 过度通气 维持循环稳定 强心剂,血管活性药物 减轻肺A高压 氨茶碱,酚妥拉明 抗凝治疗 溶栓治疗 链激酶,尿激酶 肝素,华法令 手术治疗 肺动脉或深静脉血栓摘除 重在警惕、预防 手术麻醉状态难以采用各种辅助措施确诊 抗凝、溶栓是手术的禁忌，取栓难以实施 基层医院更缺乏确诊条件 大块PE发生猝死 预防 物理方法 药物方法 联合预防 加强诊断意识 重视危险因素 合理用药 （止血药、抗凝药） 预 防 慎用止血药 物理 药物 血液稀释 小心操作 静脉滤网 避免深静脉 血栓形成及脱落 低分子肝素抗凝治疗 1．抗凝 主要使用肝素，通过提高AT-Ⅲ活性而起作用。 普通肝素 低分子肝素 分子量 15000 ＜6000 生物利用度 24% 100% 低分子肝素半衰期较长，对Xa因子有选择性抑制作 用，可维持20hr，在血小板激活状态下，抗凝作用不受 影响，抗血栓效果好，然而抗Ⅱa因子作用弱，出血倾向 小。低分子肝素钠盐与钙盐具有相同的药代动力学 下腔静脉滤网 大腿根 8mmHg 大腿 10mmHg 腿弯 8mmHg 小腿 14mmHg 踝 18mmHg 压力梯度弹力袜 增加血流量 138％ 减少 DVT 50％ 间歇充气压力泵 高危者首选椎管内麻醉 全麻应尽量调控应激反应 适当血液稀释降低血粘度 严格止血药、抗纤溶药物的适应证 深V穿刺避免反复操作,局部使用肝素, 选优质导管 麻 醉 管 理 肝素、阿司匹林 停药5~10天后可行 低分子肝素 停药后10~12h后才能穿刺置管， 大剂量需24h后, 血小板计数正常才行 12h后才能拔管；拔管后2h才能再应用 最好术后24h再用肝素 全身抗凝治疗应在停抗凝后2-4h拔除导管 溶栓药 10天内不宜行硬膜外阻滞； 如巳置导管，每2h作神经功能评估。停治 疗后24h才能拔管 新型抗凝药 14天后才能用 神外手术后10天 可用低分子肝素 穿刺操作与抗凝药物停药时间 谢 谢 2009-03-20 弹力袜和压力泵的应用 DVT发生率 对照组 （49.4％） 弹力袜组 （30.0％） 弹力袜＋压力泵术后（23.3％） 弹力袜＋压力泵全程（15.0％） 弹力袜和压力泵的应用 240