3 休克病例分析.ppt

休 克 病例分析 【例题1】 病史摘要： 男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗1小时。 患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P 84次/分，BP 108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。 查体：P 120次/分，BP 80/60mmHg，神尚清、面色苍白，四肢发冷，尿量减少，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。 辅助检查：血红蛋白80g/L/ 1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？ 1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？ 初步诊断： 失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发，腹部闭合性损伤。 诊断依据： (1)左季肋部的外伤史； (2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血 性休克的表现； (3)有腹腔积液(积血)的腹部体征； (4)血红蛋白下降。 何种时期： 休克期（微循环扩张期或休克中度） {拓展回顾其它期的表现} 2、进一步检查有哪些？ 3、需要与哪些疾病鉴别？ 4、主要急救措施有哪些？ 5、何种情况下说明该病人已经恢复？ 2、进一步检查有哪些？ (1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变； (2)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断； (3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。 *若已经明确诊断为休克，为给病人制定输液方案还应做哪些检查？ 3、需要与哪些疾病鉴别？ 鉴别诊断 (1)肝破裂：亦可有内出血表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征； (2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征； (3)肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血．故移动性浊音(一)。 4、主要急救措施有哪些？ 1、保持呼吸道通畅 2、平卧位或抗休克体位（拓展） 3、处理原发伤 4、镇静止痛、保暖 5、何种情况下说明该病人已经恢复？ 1、意识逐渐清楚； 2、血压回升、脉压增大、脉率下降搏动有力； 3、尿量稳定在30ml/h以上； 4、肢端转暖，皮肤红润无汗。 【例题2】 病史摘要： 男性，55岁，发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。 12年前开始右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经B超检查讧E实为胆囊结石，曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体：T 40℃，脉搏很弱、呼吸微弱，BP 68/50mmHg。神志不清，皮肤巩膜黄染，心率80次/分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征(+)，肠鸣音可闻。 实验室检查：Hb 156g/L，WBC 29.8×109/L，总胆红素31μmol/L，直接胆红素25.0μmol/L。 1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？ 1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？ 初步诊断： 感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC)。 诊断依据： (1)长期胆道结石病史，此次出现Charcot三联征； (2)血压下降，脉搏快而弱； (3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。 何种时期： 休克晚期（微循环衰竭期或休克重度） {拓展回顾其它期的表现} 2、进一步检查有哪些？ 3、需要与哪些疾病鉴别？ 4、该种疾病综合症临床上分几型？ 5、如何做到合理补液？ 2、进一步检查有哪些？ (1)影像学检查：腹部B超或CT，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石； (2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。 3、需要与哪些疾病鉴别？ (1)急性黄疸性肝炎：重症病例，伴急性肝功能衰竭时需鉴别； (2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻。 4、该种疾病综合症临床上分几型？ 五型（略） 属于外科的有哪几型（略）？ 5、如何做到合理补液？ 注意： 休克并非一个单独的疾病，而是可以由多种疾病引起的一种危急的临床综合症。（病因：如脾破裂出血、AOSC等疾病） The end * * 补液试验* 心功能不全或血容量不足 低 正常 舒张血管 容量血管过度收缩 正常 高 给强心药，纠正酸中毒舒张血管 心功能不全或血容量相对过多 低 高 适当补液 血容