上海交通大学医学院眼科研究生面试题5.doc

面试题5 分类--眼科 等级：2A 一名由神经科转来要求会诊的65岁男性患者，诉说已经偏头痛2天伴恶心呕吐3次，畏光流泪、视物模糊，服用止痛片无效，神经科检查未见神经系统改变，CT未见颅内病变。 根据以上资料，尚需要询问哪些病史？完善整的专科体检还包括哪些？诊断和鉴别诊断怎样？治疗措施？ 问题和回答： [简要病史]： 患者男性，65岁。2日前睡梦中突然右侧头痛，逐渐加剧，以为偏头痛发作，服用止痛片无效，进而恶心呕吐2次，今早仍未缓解，并且右眼似物模糊，流泪畏光。追问病史，患者经常有夜间虹视，睡前头痛眼胀次晨缓解，昨晚聚会饮酒较多，睡得很晚。 既往史患者有高血压、史，常服用长效降压片，血压控制在145/90mmHg左右，有偏头痛史，服药缓解。否认心脏病、糖尿病、免疫性疾病和传染病史，无疫水接触和手术外伤史。已婚，妻健在。2子1女均健康。父亲曾双目失明，病因不明。 [体格检查] 全身检查：BP 120/80mmHg，HR 78次/分， T 36.5oC R 20次/分。其余略 重点检查高血压、心脏杂音、血管杂音、腹部体征以及关节和神经系统病理征。 2）专科检查 视力：OD FC/BE OS:1.0，。 眼部混合性充血，球结膜水肿 角膜水雾状肿，有角膜大泡。 瞳孔散大，直接对光反射迟钝。 虹膜纹理，未见新生血管 前房变浅，房角闭塞，房水TYNDALL（+） 眼压：OD：80mmHg OS：15 mmHg [辅助检查] 前房角镜检查：右眼房角均闭塞，虹膜根部膨隆，光带交接。 [诊断和鉴别诊断] 1、诊断：急性闭角型青光眼，右眼急性发作期，左眼临床前期。 2、诊断依据： 老年患者，经常发生夜间虹视，眼胀有夜重晨轻的特点。 突然右侧头痛伴同侧眼痛，伴视力降低，止痛片不能缓解。 此次发作有明确的诱因：过多饮酒，情绪兴奋，睡眠过晚。 患者父亲有双眼失明史。 眼部检查：OD：FC/BE，混合性充血、前房闭塞、角膜水肿、眼压升高。而左眼未见异常。 房角镜检查证明窄房角。 3、鉴别诊断： 胃肠道急腹症：多有不洁饮食或腹泻史，伴有体温升高，血压可能改变，腹部肠鸣音亢进，眼压正常。可进一步检查腹部B超和血、粪常规等。 2）神经系统病变：偏头痛多周期性发作，可以轻度的视力模糊和呕吐。服用止痛片缓解，不会眼压升高。颅内高压应该有相应的神经系统体征和CT检查阳性结果鉴别。 3）虹膜睫状体炎：睫状充血、视力下降、眼痛伴头痛。但前房和角膜的特征改变、瞳孔缩小而不是扩大、虹膜粘连，严重者继发眼压升高。 4）视乳头炎：后者常有间断性阵发性视物模糊，眼球转动痛。视神经弥漫性水肿，隆起３Ｄ，没有出血，视野特征性表现，眼压正常。 [治疗计划] 1、治疗原则：迅速将眼压，眼压控制后尽早手术 缩瞳剂、β-R阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、高渗剂、消炎痛0.5%溶液。 2、神经营养药物 3、观察眼压、房角镜，UBM、视野、电生理、RNFL检查、视觉敏感度。 4、手术治疗：停药48HIOP不升高，房角功能性小梁1/2 以上开放--周切； 评分标准： 病史询问方面（10分，每小点2分） 视力降低时伴随症状 发作时间，有否诱因，以往是否有相似发作的情况，有否规律 是否有家族史 既往有否神经系统疾病和消化系统疾病史。。 令眼有否类似情况。 体征检查方面（10分） 全身检查：着重精神系统意识程度、循环系统血压和心脏检查，神经系统病理征，消化系统（5分），以帮助排除其他系统性疾病造成的眼部损害。 眼科专科检查（5分）: 双眼视力检查，双侧角膜有否水肿，前房深浅和混浊否，眼压高低，C/D等，以排除青光眼急性发作（1分） 角膜光泽度与白内障的程度排除屈光间质相关疾病对视力的影响（1分） 虹膜纹理是否清晰，有否红变，粘连，前房清晰否排除葡萄膜炎（1分） 瞳孔状态对光反射，判断视觉神经损伤于传入或传出神经。（1分） 眼底检查视乳头、C/D，视网膜血管纹，有否渗出，排除葡萄膜炎。。（1分） 辅助检查（10分） 1）前房角镜检查操作和分析，画图，初步做出诊断（2分） 2）电生理和视觉敏感度检查：对于判断疾病发生于视神经的损伤程度和判断预后有很好的作用（2分） 3）OCT视盘和RNFL检查，有助于鉴别急慢性青光眼（2分） 4）彩色超声Doppler：最为直观并提供数字依据，判断是否伴有血管阻塞或者发生血流障碍的血管部位，鉴别是否伴有（2分） 5）必要时头颅CT或MRI排除颅内占位所造成的下行性视神经缺血性病变。（2分） 诊断和诊断依据（15分）病史特点：3分，体格检查特点：4分，辅助检查特点：3分 鉴别诊断（15分）：至少写三个相关的鉴别诊断，缺一个扣5分。 治疗原则（10分） 急性期：以降低眼压，尽快恢复是神经功能为原则，全省和局部用药的方法、配伍和联合用药，神经营养药物。（6分）