医保正常解读与运用.ppt

一、医院面临的机遇和挑战 （一）为什么要执行医保政策？ 国家下发（1998）44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，目的是要降低医疗费用增长幅度，使老百姓看得起病。逐步取代原公费医疗政策。 （二）医保政策是什么？ 通过采取社会、单位、个人分担机制，对医疗机构实施医院定点准入制度，采取定额结算方式，实行有监督的医疗活动。 “低水平、广覆盖”。目前广东省覆盖10%人口，广州市去年参保150万，今年将达到500万。年内取消公费医疗。 （三）医保政策带来什么？ 1、病源市场重新洗牌，住院病人将随覆盖面增大呈几何基数增长。（台湾全民健保5年，医院倒闭400家；上海医保全覆盖，长海医院医保病人占50%，收入3个亿） 2、加强行业规范监督（促进收费透明化、标准化，取消统一码收费，要具体明细清单） 3、促进医院内部改革（各大医院成立医保办、市场部，加强医保费用管理，降低医疗成本） （二）医院效益直接受结算方式影响： 广州市按年度平均定额结算。其他地区按项目结算。 1、按项目结算（“买单”）：即按单个病人费用结算，不受定额限制。但要注意执行自费知情同意制度，控制总费用及自费率，病人需要住院结算清单。 2、按平均定额结算（“承包”）：广州即按年度结算，去除自费后按比例自付部分，按平均每人次住院费用9800元结算（此定额只对医院，不对个人）。 前两年多广州医保的住院费用，我院超平均定额严重，广州医保中心对超定额部分只能部分补偿，其余由医院负担。最新的统计结果表示，去年我院没有突破平均定额。 随着医保管理的加强，医保费用管理逐步纳入良性发展轨道。 （三）自费率过高 2003年初媒体公布定点医院情况，我院的自费率高达30%，自负率54%，经过一年的努力，自负率下降为50%，自费率仍然居高不下。 后果： 1、产生不良的社会效应，影响医院整体声誉。 2、造成病人负担重，病人满意度下降。 3、引起平均住院费用增高，而医保基金支付降 低。 （一）结算办法 住院人次平均费用定额计付办法，扣除个人自费部分后，年度人次平均费用定额结算标准为9800元。 年度清算时，医院年度平均医疗费低于结算标准90%的，按实际发生额清算（必须是符合范围和标准的）；在90%与100%之间的按100%结算；高于100%的也按标准清算。（我院9800元定额结算标准的90%为8820元，去年的生育保险发生91%，医保中心按100%支付。） 广州医保中心与医院结算公式 实支 = 结算标准（9800）×人均申报×人次 人平均医疗费用（不含自费） 实例 我院1月出院的医保病人人均总费用16000元，自付率50%，即8000元（含自费4800元），申请医保拨付8000元，医保实际支付？（我院定额标准为9800元） Q1=9800 ×8000/（16000-4800）=7000 我院已经收病人8000，则我院实际收收到的医疗费：8000+7000=15000 而病人在我院结算的费用是16000元 15000-16000=-1000 每人亏损1000元/人。 1月我院出院100人，我院共亏损10万元。 （二）医生应掌握的医保政策 1、门诊特定项目的结算 门诊特定项目除急诊留观外均须付起付线，范围内项目按项目和比例结算： 2、门诊特定项目范围 恶性肿瘤患者在门诊进行化疗、放疗； 尿毒症患者在门诊进行血透、腹透； 肾移植手术后在门诊继续抗排异治疗（相同手术医院） 糖尿病门诊专科治疗； 急诊留观。 3、门诊特定审批程序 主诊医生填写《广州市城镇职工本医疗 保险参保人员门诊特定项目申请表》， 高级职称签字，医教部审核盖章。 参保人员持表到广州医保中心审批。 五个工作日可以办理成功。 急诊留观不需办理审批手续。  4、相关政策 参保人员住院治疗符合出院标准而病人不按规定出院的，自医嘱出院之日起，发生的费用由参保个人自付。 住院治疗参保人员，其连续治疗超过90天的，每90天按一个住院人次计算（结核病超过180天）。对于住院已经接近90天又准备出院的，尽量要住够91天，以便按2人次计算。 一般情况下应减少住院天数。