抗凝剂和椎管内麻醉和术后镇痛.pptVIP

抗凝剂使用和椎管内麻醉和术后镇痛 探讨该问题的原因 外科医生为了预防DVT，越来越愿意使用化学预防抗凝方法（降低血栓风险80%）。 抗血小板药物越来越多的应用于治疗各种类型的动脉粥样硬化症的患者、遗传性高凝状态者、机械性心脏瓣膜置换术后（降低血栓风险75% ）. 深静脉血栓 深静脉血栓（VTE）形成是骨科手术后、大手术后、肿瘤患者、长期卧床患者的合并症。美国每年大约有200万人发病，有60万人发生肺栓塞，其中有6万人死亡。 被列为心血管疾病、脑血管疾病后第3大病。 发生率 北大人民医院对髋膝置换病例51进行统计，24例有深静脉血栓，发生率47%。 近两年北京连续出现术中发生肺栓塞病例。 血栓形成的基本条件 静脉粗大 压力低 剪切力低 手术创伤 应激反应 未激活血小板导致高凝状态 深静脉血栓的高发条件 恶性肿瘤、骨盆手术、再次手术都具备围手术期深静脉血栓的高发条件。且几个因素相加对于血栓形成的发生也是叠加的。 血栓脱落，反复小块，可导致慢性阻塞性肺动脉高压；大块脱落可导致死亡。 对医生来讲 抗凝是必要的。 抗凝患者椎管内麻醉的风险 椎管内有丰富的静脉丛，椎管内麻醉的操作过程是盲探，刺入血管不可避免。抗凝药的使用增加了椎管内麻醉出血的可能。增加了椎管内血肿形成的可能，严重者导致瘫痪。 尤其在膝关节置换患者。 降低风险 首先要了解抗凝药的药理学特点，根据患者及手术具体情况来决定是否可以实施和何时实施椎管内麻醉。 力求最大程度的降低硬膜外血肿甚至截瘫的风险。 降低风险 即便是不进行椎管内穿刺，接受抗凝药的患者也有硬膜外自发血肿的可能。 降低风险 局麻药浓度要低，有利于早期发现神经功能异常。 重视术后神经功能恢复的观察。 降低风险 硬膜外导管拔出与置入的操作出现血肿的机会接近，同样应该得到重视。 对于出现临床症状的血肿，8h内未接受外科处理，患者脊髓功能很难恢复。 从实验室的角度使用了抗凝处理的患者实施硬膜外麻醉的禁忌症 国际标准化比值（INR）1.5 部分凝血原酶时间（APTT）40S PIT5万 对于血小板功能异常者，如血小板无力症患者也不能使用。 为什么还要选择椎管内麻醉？ 较全麻有优点。 椎管内麻醉的优点 在许多手术中减少失血20-50%。 减少手术导致的高凝状态。 降低对免疫功能的影响。 通过局麻药本身的作用抑制炎性反应。 不增加术后认知功能障碍。如果原来有，术中应用镇静药有可能出现。 椎管内麻醉的优点 减少恶心呕吐 术后早期有镇痛作用 术后可以持续镇痛 较早离床活动，减少住院费用 对于以下常用的抗凝药物，实施椎管内麻醉时的注意事项 围手术期抗凝（用肝素或者溶剂） 肝素相关的出血风险随剂量增加，是椎管内麻醉的禁忌症，可能出现硬膜外血肿。 尤其是在：有其他凝血障碍同时存在，肝素使用后1h刺破硬膜外血管，在硬膜外导管置入或者拔出时。 使用肝素患者实施硬膜外麻醉： 麻醉前4-6h必须停药，监测INR值＜1.5倍正常时间方可行阻滞。 如果术后继续应用肝素，则在硬膜外置管1h后。 硬膜外术后镇痛时：肝素停药2-4h，ACT、 APTT正常后方可拔出导管。 拔出导管1h后方可使用肝素。 围手术期抗血小板药 阿司匹林 不会增加硬膜外血肿的风险 硬膜外术后镇痛患者：拔出导管后即可应用。 术前低分子量肝素（LMWH） 一般皮下注射。 抗凝效果呈明显的量效关系，qd的效果超过bid、tid 常用制剂有“克塞、法安明、速避林”，多用于不稳定心绞痛的预防和治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑梗塞、肺栓塞等。 这些患者被假定为凝血机制已经改变，要在10-12h后才能进行椎管内穿刺，恢复使用在拔管后2h 这类患者因情况特殊不能等待时，可以考虑单次蛛网膜下腔阻滞。 术后密切观察神经功能的恢复。 华法林治疗 长期口服华法林抗凝患者选择椎管内麻醉，阻滞前必须停用。 是主要的抗凝药，是维生素K拮抗剂。 一般口服8-12h后才发挥作用，1-3d天达峰值，停药后其作用持续2-5天。 华法林治疗时，如果在手术前24h前使用或已经进行了二次口服抗凝剂量，在行椎管内阻滞前应该检查PT所对应的INR维持在2-3，INR＜1.5手术才安全。 术后硬膜外镇痛时：小剂量华法林（5mg）治疗的患者可以安全拔出导管。 否则需要查INR＜1.5时才安全。 * *