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祈紫禧?听未来中山大学附属第一医院 听障儿童康复资助项目简介和申请办法 为帮助农村困难户、城市低保户及其他低收入贫困家庭的听力障碍儿童，我院决定设立“祈紫禧?听未来”专项经费，开展资助贫困听障儿童的手术治疗项目。 项目资助对象： 1、家庭经济情况：低收入家庭，但能够筹措除项目资助以外的其他手术和康复费用。相关的贫苦证明材料由村(居)委会、乡(镇)、街道办事处以上行政机构出具 a.所有0-7岁语前聋，重度感音神经性聋患儿。（符合人工耳蜗植入标准） b.14岁以下语后聋，重度感音神经性聋患儿。（符合人工耳蜗植入标准） c.14岁以下的符合骨桥、声桥植入标准的患儿。 4、手术范围：符合人工听觉植入（指耳蜗、声桥、骨桥）手术条件。 备注：有以下情况之一的听力障碍患者,不能申请人工耳蜗的资助。 a.耳蜗及听神经因素:耳蜗完全缺失和内听道严重狭窄，蜗神经存在严重问题等 b.精神病智力障碍孤独症脑瘫先天性心脏病未治愈等 c.其它外科常规手术禁忌症 项目资助标准： 根据申请听障儿童和患者家庭情况,每可申请1-5万元资助（从项目本金列支），费用由中山一院财务部门根据医院审批结果直接划拨到患者中山大学附属第一医院住院账户中。用于资助患者治疗期间人工听觉植入手术费用（含材料费）。住院期间的其他费用及超出资助额之外的手术费用由患者家庭自理。 项目申请及审批 1、经初诊符合资助标准的患者，按要求填写《》2、申请资料 3、项目组初步确定资助金额。项目组长及负责人对申请人相关情况实施审核，并对资助金额提出建议。 4、医务、财务部门对申请资料进行审核后呈送院领导“祈紫禧?听未来中山大学附属第一医院听障儿童康复资助项目”申请资料 编 号： 患儿姓名： 住 院 号： 监 护 人： 联系地址： 联系电话： 主管医生： 中山大学附属第一医院 编号： “祈紫禧?听未来”贫困听障儿童手术治疗项目资助申请书 “祈紫禧?听未来”贫困听障儿童手术治疗项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有听力障碍，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向中山大学附属第一医院主办的“祈紫禧?听未来”贫困听障儿童手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解人工听觉植入手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，“祈紫禧?听未来”活动主办方只在治疗费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任。任何医患之间的法律纠纷将由医院和患者家属双方按国家相关法律、法规解决。同时，我们同意：为帮助宣传该项目，“祈紫禧听未来”活动主办方在合理范围内，可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 申请人：_____________（签字、手印） 监护人：_____________（签字） 年 月 日 注：1、患者填写申请表后需要提供以下资料： （1）监护人和证明人的身份证复印件，申请者户口本复印件。 （2）有当地政府部门盖章的贫困证明，以及病历资料等。 2、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。 编号： “祈紫禧?听未来”贫困听障儿童手术治疗项目资助申请审核评估表 患者姓名 性 别 出生年月 民族 家庭地址 邮 编 联系电话 是否低保 低保证号 监护人 与患者关系 身份证 病 情 初 诊 0-7岁语前聋的重度感音神经性聋（ ）； 14岁以下语后重度感音神经性聋（ ）； 14岁以下的符合骨桥、声桥植入标准（ ）； 其他（ ） 家庭成员 姓名 与患儿关系 年龄 职业 家庭经济收入及支出 家庭可支付医疗费（元）： 医疗费可报销的比例及最高金额（元）： 可报销类型（√） 城镇基本医保 新农合 （报销比例 % ） 民政救助 其他 家庭困难情况自述 本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。 申请人（或监护人）签字： 时间： 年 月 日 证明人签名： 身份证：