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人民医院健康体检表【全面版】7
****医院健康体检表
?
姓 名 ? 性别 ? 出生日期 ? 近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 ?
出 生 地 ? 民
族 ? 婚否 ? 既往病史 ? 家 族 史 ? ?
眼 裸眼视力 ?
?
左 ? ?
?
右 ? 医师意见:
?
?
?
签名: 矫正视力 ? ? 眼 疾 ? ? 色 觉 ? ?
耳
鼻
喉 听 力 ?
左 ? ?
右 ? 医师意见:
?
?
?
?
?
?
签名: 耳 疾 ? ? 鼻及鼻窦 ? ? 嗅 觉 ? 咽 ? 喉 ? 口
腔 粘 膜 ? 医师意见:
?
?
签名: 牙及牙龈 ? 舌 ? ?
内
?
?
科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 /mHg 医师意见:
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签名: 发育及营养 ? 神经及精神 ? 肺及呼吸道 ? 心脏及血管 ? 肝、脾、双肾 ? 腹部包块 ? 其 他 ? ****医院 地址:*****
健康咨询电****
?
外
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科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见:
?
?
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?
签名: 皮 肤 ? 淋巴结 ? 头、颈 ? 甲状腺 ? 脊 柱 ? 四肢 ? 肛 门 ? 生殖器 ? 其 他 ? ?
?
辅助检查结果 胸 片 ? 医师签名: 心电图 ? 医师签名: 肝功能 ? 检验师签名: 乙肝两对半 ? 检验师签名: 血常规 ? 血型 ? 检验师签名: 尿常规 ? 检验师签名: ?
体
?
检
?
结
?
果 结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病
?
④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病
?
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
体检日期: 年 月 日
医师签名: 填表日期: 年 月 日 执业机构意见 ?
?
?
执业机构盖章
?
负责人签名: 填表日期: 年 月 日 ****医院 地址:*****
健康咨询电****
沱牌中心卫生院医院健康体检表
?
姓 名 ? 性别 ? 出生日期 ? 近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 ?
出 生 地 ? 民
族 ? 婚否 ? 既往病史 ? 家 族 史 ? ?
眼 裸眼视力 ?
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左 ? ?
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右 ? 医师意见:
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签名: 矫正视力 ? ? 眼 疾 ? ? 色 觉 ? ?
耳
鼻
喉 听 力 ?
左 ? ?
右 ? 医师意见:
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签名: 耳 疾 ? ? 鼻及鼻窦 ? ? 嗅 觉 ? 咽 ? 喉 ? 口
腔 粘 膜 ? 医师意见:
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签名: 牙及牙龈 ? 舌 ? ?
内
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科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 /mmHg 医师意见:
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签名: 发育及营养 ? 神经及精神 ? 肺及呼吸道 ? 心脏及血管 ? 肝、脾、双肾 ? 腹部包块 ? 其 他 ?
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