术后疼痛规范化治疗指南-黄宇光.ppt

术后疼痛规范化治疗指南 北京协和医院麻醉科 洪溪 黄宇光 成都，2006 Disease can destroy the body , but pain can destroy the soul.(Lisson 1987) 术后疼痛治疗 解除痛苦，体现人文关怀 促进术后恢复，减少并发症 有利于功能锻炼 缩短住院时间，节约医疗费用 术后疼痛管理的关键 术前宣教 医务人员的认同 平衡镇痛 一致的评估手段 个体化镇痛 管理团队：Acute Pain Service（ APS） 疼 痛 “组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的主观感觉和情感体验。”（IASP ，1979) 痛觉形成的相关因素 基因构成 文化背景 年龄 性别 既往经历 医务人员的态度 术后疼痛 伤害性 炎性 神经病理性 …… 治疗不当可转化为慢性疼痛！！ 疼痛的评估 整体健康状态评估 疼痛的专门评估 疼痛评估 相信病人 不同状态下的评估 治疗前后进行评估 定期评估并记录 评估手段一致，并设定干预阈值 必要时请家人帮助评估 疼痛异常加剧时应立刻评估 病人因疼痛剧烈而无法评分时，先镇痛，再评估 评价镇痛疗效的四个“A” Analgesia Activities of daily living Adverse events Aberrant drug-taking behavior 如何完善术后镇痛？ 术前宣教 既往疼痛史 确定合理的镇痛期望值 拟定治疗方案 确定干预阈值 避免忍受和夸大疼痛 平衡镇痛 将作用机制不同的两种 或两种以上药物或方法 联合应用来获得协同镇 痛而不增加不良反应 WHO Pain Ladder NSAIDs 应用的风险因素 年龄 75 years 充血性心衰 脱水状态 消化道溃疡病史 肾功能不全病史 高血压 应用利尿剂 酗酒 与性别有关 术后镇痛方法选择 病人同意 预期手术创伤程度 病人一般状况（如心肺合并症），包括自主能力 镇痛技术的可操作性 术后病房的管理条件 术后镇痛模式 IV/IM IVPCA 硬膜外镇痛 神经阻滞镇痛 口服 其它：理疗，冷冻，切口局麻药注射等 Evidence-based recommended IVPCA 硬膜外镇痛 神经阻滞镇痛 ASA practice guidelines for acute pain management , amended in 2003 1994 椎管内镇痛 最有效也最有创； 开腹、开胸、骨科大手术等的首选； 长效局麻药和阿片类药的稀释混合液； 单次给药、连续输注、间断给药、病人自控等。 连续外周神经阻滞（CPNB） 镇痛效果确切 副作用少 骨科下肢大手术后外周神经阻滞与硬膜外阻滞效果相同，均优于静脉阿片类药镇痛。（Capdevila X, etal. Anesthesiology, 1999） 注意监护（疼痛、局麻药毒性、生命体征、阻滞过深、导管位置改变、局部情况） 镇痛的连续性 使镇痛药与不同疼痛强度所需的镇痛要求相匹配 使用区域麻醉方法时，早期（完全起效前）提供术后镇痛尤为重要 阻滞作用消失以前，必需开始有效的口服或全身应用镇痛药 补救镇痛措施 特殊病人的疼痛治疗和管理 儿童 老年人 门诊手术镇痛 阿片类药物用药者 急性疼痛服务（Acute Pain Service，APS） 多学科团队（Multidisciplinary team）：麻醉科医师、疼痛护士、药剂师、外科医师、心理医师和理疗师等 麻醉科医生占主导地位 疼痛护士（Pain Nurse）的重要作用 APS的工作 实施和监测术后疼痛的治疗 处理并发症或镇痛不足 知识普及和培训 疼痛会诊 APS in PUMCH 工作模式为“resident anesthetist and pain nurse based,anesthesiologist supervision” 每日两次常规查房，急会诊随时呼叫 麻醉科值班医生24小时 on call 术后三天的疼痛强度 APS查房记录的副反应 病人满意度调查 Thank You! 轻度 59.5 54.5 57.1 67.1 60.2 68.5 (0-3) 中度 35.7 41.0 38.1 28.9 35.6