基本公共卫生服务慢病项目管理68.pptVIP

高血压患者健康管理——处理 若患者未被确诊为原发性高血压，告诉患者每3个月至少要测量一次血压，询问患者的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。 针对此次就诊发现，如存在符合其他疾病管理规范，纳入相应专项管理。 高血压患者健康管理——处理 既往确诊原发性高血压： 根据检查和评估结果，判断患者血压控制情况，以及是否有难以耐受的药物不良反应，是否有新的并发症出现或原有并发症出现异常。 此次血压控制满意，无其他异常 继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，注意监测血压，3个月内至少要随访1次。 高血压患者健康管理——处理 此次血压控制不满意，无其他异常 询问患者是否按照医生要求规律服药 患者规律服药 若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访 若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物，2周内随访。 高血压患者健康管理——处理 患者未规律服药 若未规律服药的原因为现用药物不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2周内随访。 若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2周内随访。 高血压患者健康管理——处理 出现难以耐受的药物不良反应 患者在治疗过程中出现难以忍受的药物不良反应，换用不同类的另一种药物，2周内随访。 出现新的并发症或原有并发症出现异常 患者出现新的与高血压相关的并发症或原有的并发症加重，应转诊到上级医院，2周内随访。 高血压患者健康管理——处理 告诉确诊患者 参加患者健康管理花费少且危险性小 生活方式的改善可有效降低血压并降低心血管综合风险。即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够减少降压药物的数量和剂量。 下次随访时间。 高血压患者健康管理——处理 告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 夜间憋醒 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢麻木、无力、下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。 高血压患者随访适用的对象是已接受健康管理的原发性高血压患者。目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对高血压患者的管理与控制过程。 高血压患者健康管理——随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 高血压患者健康管理——随访评估 根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 1.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（可以电话随访） 4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 高血压患者健康管理——分类干预 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 高血压患者健康管理——健康体检 （二）高血压患者随访流程图 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中